不同病理類型脊柱骨腫瘤的X線、CT及MRI的影像征象特點(diǎn)及診斷價(jià)值

1.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院CT室(河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.河南省人民醫(yī)院放射科(河南 鄭州 450000)

李 鋒1 程天明2

脊柱系人體中軸骨，承擔(dān)負(fù)重、減震、運(yùn)動(dòng)等功能，包括頸段、胸段、腰段、骶段，為骨腫瘤好發(fā)部位，約占全身骨腫瘤的6.5%，其中轉(zhuǎn)移瘤所占比例超過50%[1]。一般大部分良性脊柱骨腫瘤或腫瘤樣病變患者其臨床表現(xiàn)為輕微，局部癥狀不明顯，且無特異性全身癥狀，以青少年多見，病程較長(zhǎng)；而惡性脊柱骨腫瘤患者其發(fā)病年齡較大，成人多發(fā)，局部癥狀嚴(yán)重，且呈進(jìn)行性加重特點(diǎn)，部分伴全身癥狀，患者病程短，病情嚴(yán)重[2]。且原發(fā)性脊柱骨腫瘤其病理類型復(fù)雜，常缺乏特異性影像學(xué)征象，臨床診斷困難，誤診、漏診率較高[3]。而明確不同病理類型脊柱骨腫瘤影像學(xué)征象，減少誤診、漏診，則可為患者診療提供有效的影像學(xué)依據(jù)，有助于改善其預(yù)后?；诖?，為探討不同病理類型脊柱骨腫瘤患者影像學(xué)征象及診斷價(jià)值，現(xiàn)對(duì)收治的52例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2011年3月～2016年7月我院收治的52例脊柱骨腫瘤患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)病理或手術(shù)證實(shí)為脊柱骨腫瘤，入院后均完成X線、CT、MRI檢查；臨床及影像學(xué)資料完整。其中男32例，女20例；年齡13～76歲，平均(47.5±5.6)歲；其中良性骨腫瘤13例，中間性骨腫瘤15例，惡性骨腫瘤24例；病程10d～11年，平均(4.5±2.1)年；臨床表現(xiàn)：胸腰背疼痛46例，放射性疼痛12例，肌力下降5例。

1.2 檢查方法①X線檢查。X線檢查均采用德國(guó)Siemens Aristos MX DR數(shù)字化成像系統(tǒng)，常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片。②CT檢查。采用美國(guó)GE公司Lightspeed 16層螺旋CT掃描儀及德國(guó)Siemens公司SOMATOM Definition 雙源CT掃描儀進(jìn)行檢查，對(duì)脊柱進(jìn)行全范圍掃描，設(shè)定層厚5.0～7.0mm，層間距5.0～7.5mm，電壓120Kv，電流300mAs，矩陣512×512；增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈高壓團(tuán)注非離子對(duì)比劑碘海醇(300mg/ml)，劑量1.5～2.0ml/kg，速率3.0～3.5ml/s。③MRI檢查。采用德國(guó)Siemens Magnetom Avanto 1.5T磁共振掃描儀及美國(guó)GE 3.0T EXCITE HD磁共振掃描儀，根據(jù)掃描部位選擇不同的線圈，均作脊柱及相鄰椎體掃描，序列包括軸位 T1WI、T2WI及周圍自旋回波(SE)T1WI與快速自旋回波(FSE)T2WI序列；冠狀位或矢狀位FSE T2WI、水抑制像(FLAIR)、脂肪抑制像(STIR)、彌散加權(quán)像(DWI)及增強(qiáng)T1WI序列掃描。T1WI序列設(shè)定TE為1.8～14.0ms，TR為200～540ms；T2WI序列設(shè)定TE為23.1～137.8 ms，TR為2300～5000 ms。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺，劑量0.2mmol/kg，注藥120～180s后行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析選取2名高資歷放射科醫(yī)師對(duì)所獲取圖像進(jìn)行閱片，觀察其腫瘤分布部位、影像學(xué)征象(硬化、軟組織腫塊、膨脹、軟組織信號(hào)變化等)，兩人意見不一時(shí)協(xié)商取相同意見。

1.4 病理分型參照世界衛(wèi)生組織骨腫瘤分類和標(biāo)準(zhǔn)[4]，將脊柱骨腫瘤分為良性骨腫瘤、中間性骨腫瘤、惡性骨腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)均采用(±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，多組比較進(jìn)行方差分析或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱骨腫瘤病理類型及發(fā)病部位分布本組良性骨腫瘤13例，主要分布于腰椎，其次為頸椎、胸椎，以血管瘤、纖維結(jié)構(gòu)不良常見；中間性骨腫瘤15例，主要分布于胸椎、腰椎，以骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥多見；惡性骨腫瘤34例，主要分布于胸椎，其次為腰椎，以漿細(xì)胞瘤、非霍奇金淋巴瘤常見，見表1。

2.2 不同病理類型脊柱骨腫瘤X線、CT、MRI表現(xiàn)

2.2.1 惡性骨腫瘤：骨肉瘤2例，X線見椎體骨質(zhì)呈片狀破壞，邊界模糊，周圍見軟組織腫塊影；CT見斑塊狀溶骨性骨質(zhì)破壞，形態(tài)不規(guī)則，大小不均，伴砂礫樣鈣化；MRI T1WI序列見等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI序列見非均勻稍高信號(hào)，STIR序列見高信號(hào)，信號(hào)不均，邊界清晰，增強(qiáng)掃見不均勻中度強(qiáng)化信號(hào)影。非霍奇金淋巴瘤7例，X線見2例胸椎呈楔形變化，密度上升，鄰近椎間隙有改變；CT見軟組織腫塊2例；MRI見椎體及附件骨質(zhì)破壞3例，T1WI序列見等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI序列見等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈中度均勻強(qiáng)化2例，伴馬尾神經(jīng)叢受壓。漿細(xì)胞骨髓瘤8例，X線見2例骨質(zhì)疏松伴骨質(zhì)破壞，見單發(fā)或散在低密度區(qū)，邊緣清晰或模糊，呈膨脹性改變或蟲蝕樣改變(圖1)，伴椎體壓縮性骨折3例。CT見骨質(zhì)破壞6例，見穿鑿征，邊界清晰；MRI均見椎體膨脹性骨質(zhì)破壞(圖2-4)，伴附件蟲蝕樣改變，T1WI掃描見低信號(hào)，T2WI序列見中信號(hào)或略高信號(hào)，椎間盤無受累，見鹽和胡椒征。脊索瘤2例，X線見非規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞(圖5)，邊緣模糊，密度不均，1例見軟組織包塊，密度不均，1例見散在斑點(diǎn)狀鈣化灶；CT見骨質(zhì)破壞，邊界模糊；MRI見腫瘤邊界清晰(圖6)，T1WI序列見低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI見高信號(hào)或稍高信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)不均。血管肉瘤2例，X線見椎體、附件骨小梁增粗，分布稀疏；CT見柵欄網(wǎng)狀征1例；MRI見邊界清晰，信號(hào)較均勻，T2WI序列見低信號(hào)或高信號(hào)，T2WI見稍高信號(hào)，STIR見高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化，累及椎間盤、附件及肋骨。尤文肉瘤1例，X線無陽(yáng)性征；CT見溶骨性骨質(zhì)破壞，范圍較廣，延伸至耳狀關(guān)節(jié)面，侵犯髂骨。孤立性漿細(xì)胞癌2例，X線見溶骨性骨質(zhì)破壞；MRI見溶骨性改變，伴骨皮質(zhì)突破及軟骨組織腫塊1例，瘤周水腫1例，T1WI見不均勻低信號(hào)，T2WI見不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描見非均勻強(qiáng)化。

2.2.2 中間性骨腫瘤：4例骨母細(xì)胞瘤，X線見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，鄰近組織見軟組織形成，呈分葉狀，包膜完整；CT見病灶內(nèi)出血壞死1例；MRI見等T1、等T2信號(hào)，STIR見稍高信號(hào)，信號(hào)不均，邊緣見分葉征，包膜完整，分界清晰，累及附件及后側(cè)肋骨。3例骨巨細(xì)胞瘤，X線見2例膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界清晰，密度均勻，病灶內(nèi)無鈣化；CT見2例呈膨脹性骨質(zhì)破壞，累及雙側(cè)附件，椎體扁平，骨質(zhì)不完整，脊髓受壓；MRI見椎體膨脹性骨質(zhì)破壞，T1WI見低信號(hào)或中等信號(hào)，T2WI見等信號(hào)或稍高信號(hào)。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例，X線見邊緣清晰，呈囊性膨脹性骨質(zhì)破壞(圖7)，椎體變扁；CT見清晰囊性膨脹性病灶，邊緣見分葉征，內(nèi)見骨性改變，椎弓內(nèi)見高密度鈣化影，椎管變窄；MRI見膨脹性骨質(zhì)破壞(圖8)，T1WI見低信號(hào)，T2WI序列見高信號(hào)，STIR序列見非均勻高信號(hào)，邊緣尚清晰，病灶突入椎管，壓迫脊髓、硬膜囊，椎體扁平，變寬。軟骨肉瘤1例，CT見骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊鈣化；MRI T1WI呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI序列見非均勻稍低信號(hào)，STIR見非均勻高信號(hào)，邊界清晰。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥3例，X線見椎體非規(guī)則骨質(zhì)破壞，2例伴楔形改變，椎體周邊硬化；CT見椎體、附件不規(guī)則破壞；MRI檢查見扁平椎，前后徑增大，伴椎體骨質(zhì)破壞，見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，伴椎旁軟組織腫脹，1例椎管受壓。軟骨粘液性纖維瘤1例，X線見溶骨性多囊性骨質(zhì)破壞；CT見低密度灶，見骨皮質(zhì)增厚；MRI見椎管受壓，骨皮質(zhì)突破。上皮樣血管瘤1例，X線見柵欄網(wǎng)狀征；CT見附件骨小梁稀疏，伴椎體增粗；MRI見瘤周水腫帶、椎管受壓，邊緣清晰，信號(hào)均勻，T1WI見高信號(hào)或低信號(hào)；T2WI見稍高信號(hào)。

2.2.3 良性骨腫瘤：13例良性骨腫瘤，X線見骨質(zhì)破壞程度輕微，11例X線均未見骨腫瘤硬化邊，CT無明顯膨脹性改變，10例均無壓縮骨質(zhì)，骨樣骨瘤、軟骨瘤、血管瘤、良性纖維組織細(xì)胞瘤MRI見椎管壓迫，良性纖維組織細(xì)胞瘤見軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描非均勻信號(hào)，其余均無特異性征象。

2.3 X線、CT、MRI診斷不同病理類型脊柱骨腫瘤準(zhǔn)確率比較MRI診斷不同病理類型脊柱骨腫瘤準(zhǔn)確率最高，其次為CT，其中MRI診斷整體準(zhǔn)確率高于X線(χ2=7.501，P＜0.05)，見表2。

表1 脊柱骨腫瘤病理類型及發(fā)病部位分布（n）

表2 X線、CT、MRI診斷不同病理類型脊柱骨腫瘤準(zhǔn)確率比較[n(%)]

3 討 論

脊柱骨腫瘤為相對(duì)少見骨腫瘤類型，患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，尚缺乏典型影像學(xué)征象，易誤診。曾釗等[5]表示，不同病理類型脊柱骨腫瘤其發(fā)病部位存在差異，該觀點(diǎn)認(rèn)為病變部位對(duì)脊柱骨診斷有一定的指導(dǎo)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，良性骨腫瘤主要分布腰椎、頸椎及胸椎，中間性骨腫瘤及惡性骨腫瘤多分布于胸、腰椎，與秦文等[6]研究結(jié)論相符，提示脊椎骨腫瘤常分布于胸腰椎，且部分腫瘤有其特發(fā)部位，如脊索瘤主要分布于骶尾椎。

目前用于篩查脊柱骨腫瘤的影像學(xué)手段包括X線、CT、MRI等，其中X線常可見椎弓根骨質(zhì)破壞，但其分辨率低，敏感度欠佳。相較而言，CT密度分辨率高，對(duì)椎旁軟組織腫塊細(xì)節(jié)顯示情況優(yōu)于X線平片，可檢出輕微骨質(zhì)破壞[7-8]。而MRI其軟組織分辨率高，可在椎骨病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)異常信號(hào)改變，對(duì)椎骨病灶、椎管內(nèi)侵犯、椎旁軟組織腫塊、脊柱跳躍性病變等均有較好的診斷優(yōu)勢(shì)，其對(duì)骨髓內(nèi)病變?cè)\斷敏感度較高，顯著優(yōu)于X線平片及CT診斷。本研究中，所有病例均完成X線、CT及MRI檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)惡性骨腫瘤、中間性骨腫瘤與良性骨腫瘤，諸如血管肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、孤立性漿細(xì)胞癌等均可見不同程度的骨質(zhì)破壞表現(xiàn)，而中間性骨腫瘤常突破骨質(zhì)形成軟組織腫塊，惡性骨腫瘤則常伴椎旁軟組織腫塊，且其較中間性骨腫瘤軟組織腫塊檢出率更高，與廖驍勇等[9]結(jié)論一致。

圖1-4 男，54歲，主訴胸背部疼痛6個(gè)月，伴雙下肢乏力及麻木，圖1 X線見胸椎低密度骨質(zhì)破壞；圖2-4 MRI見胸椎結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。圖5-6男，70歲，骶尾椎疼痛2年，圖5 X線上骶椎見骨質(zhì)破壞；圖6 T2WI病灶呈顯著高信號(hào)。圖7-8 患者15歲，圖7 X線片見膨脹性骨質(zhì)破壞，見鈣化及分割，穿過椎間隙，累及相鄰椎體；圖8 MRI見典型液液分層。

也有研究者[10-11]表示，脊柱骨腫瘤根據(jù)其病理類型的不同其硬化邊、鈣化征檢出情況同樣存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，良性骨腫瘤與中間性骨腫瘤其硬化邊檢出情況相似，而惡性骨腫瘤硬化邊檢出情況低于前兩者，表明良性及中間性骨腫瘤硬化邊征較常見。且脊柱骨腫瘤常伴骨質(zhì)破壞，較易出現(xiàn)椎體壓縮骨折。本研究結(jié)果顯示，良性骨腫瘤其椎體壓縮骨折檢出率低于中間性骨腫瘤與惡性骨腫瘤，主要與惡性脊柱骨腫瘤患者其骨質(zhì)破壞程度較高有關(guān)。一般脊柱良性骨腫瘤多累及單個(gè)椎體，胸腰椎常見，頸椎少見[12]，本研究結(jié)論與之相符。而惡性脊柱骨腫瘤其影像學(xué)?？梢娙芄切云茐?，邊緣模糊，T1WI序列常見異常骨髓信號(hào)影，腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但鮮少累及椎間盤，部分伴椎弓根侵犯者可見骨膨脹性改變，而腫瘤累及周圍軟組織者常見非規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描通?？梢姺蔷鶆虬咂瑺顝?qiáng)化征，且隨惡性腫瘤進(jìn)展，其信號(hào)、密度改變更為明顯。中間性骨腫瘤其病灶與軟組織常可見高密度分隔，CT上多可見膨脹性骨質(zhì)破壞，少見硬化邊及鈣化灶，病灶內(nèi)可見殘留破壞性骨質(zhì)[13]。而良性骨腫瘤病灶直徑相對(duì)較小，且腫塊生長(zhǎng)速度慢，預(yù)后通常較好，其X線常伴柵欄狀改變，MRI見低信號(hào)，部分并發(fā)病理性骨折患者可見脊髓壓迫癥狀，邊緣較清晰[14-15]。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，X線、CT、MRI三種影像學(xué)篩查手段中以MRI對(duì)不同病理類型脊柱骨腫瘤診斷準(zhǔn)確率最高，其次為CT，主要與MRI其檢查范圍廣，同時(shí)對(duì)椎管內(nèi)容物及附近軟組織腫塊顯示率佳有關(guān)。但同時(shí)需注意MRI對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變?cè)\斷敏感度低，而CT則可提供病灶內(nèi)部信息，靈敏顯示周圍組織腫塊情況；X線則價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，對(duì)骨質(zhì)破壞顯示率高，但對(duì)微小骨密度改變?cè)\斷敏感度低，且無法確診軟組織損害，同時(shí)受到組織偽影干擾較大。綜上所述，X線、CT、MRI對(duì)不同類型脊柱骨腫瘤診斷均有其優(yōu)缺點(diǎn)，其中MRI對(duì)脊柱骨腫瘤診斷準(zhǔn)確率最高，對(duì)X線、CT無法確診脊柱骨腫瘤類型可輔以MRI檢查，以提高檢出率，為治療方式的確立提供依據(jù)。