雙源CT心肌灌注檢測(cè)在冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床應(yīng)用價(jià)值*

深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518112)

高 立 袁旭春 胡國(guó)迎聶偉霞 廖文凌

冠狀動(dòng)脈臨界病變(cononary intermediate lesion)是冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率為50～70%的病變，也是雙源CT冠狀動(dòng)脈成像顯示中等程度狹窄的病變。部分臨界病變是導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的罪犯血管[1-2]。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變是否需行經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI)對(duì)于臨床具有一定挑戰(zhàn)性。

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)檢查可以準(zhǔn)確判斷冠脈狹窄性病變是否引起心肌缺血，是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但FFR檢查費(fèi)用較高，目前尚未能在臨床普及。雙源CT的心功能檢測(cè)軟件具備心肌灌注檢測(cè)功能，為雙源CT“一站式”評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變提供了可能[4]。本研究究應(yīng)用雙源CT冠狀動(dòng)脈成像結(jié)合心肌灌注檢測(cè)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變，探討心肌灌注檢測(cè)對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2016年1月至2017年10月由雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷狹窄程度在50%～70%的患者33例(其中男19例，女14例)，年齡49～82歲(平均年齡62.9歲)。所有病例均于1周內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷，并同時(shí)行FFR檢測(cè)。

排除先天性心臟病、心臟瓣膜病等影響心臟功能及造成心腔容積改變的心臟病變。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA掃描方法：采用Siemens Somatom Definition FLASH第二代雙源CT行冠狀動(dòng)脈CTA掃描。

檢查前準(zhǔn)備：對(duì)于心率高于75次/分且無(wú)禁忌證的受檢者于掃描前給予口服倍他樂克控制心率，對(duì)所有受檢者均進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。

對(duì)比劑注射：使用雙筒高壓注射器經(jīng)右肘前靜脈以5ml/s速率注射優(yōu)維顯(370mgI/ml)50～60ml，繼而以相同速率注射40ml生理鹽水。

掃描方法：采用對(duì)比劑示蹤自動(dòng)觸發(fā)掃描(Bolus Tracking)，觸發(fā)點(diǎn)定于肺動(dòng)脈主干層面的主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值為CT值相對(duì)本底上升100HU，延時(shí)4s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍由氣管分叉至心臟膈面下1cm，屏氣掃描。開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)劑量調(diào)節(jié)自動(dòng)曝光CARE Dose 4D，準(zhǔn)直器64×2×0.6mm，視野260mm×260mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28s，螺距0.17～0.28(隨心率自動(dòng)調(diào)整)。采用75ms單扇區(qū)重建時(shí)間窗自動(dòng)重建最佳舒張期和最佳收縮期圖像(層厚0.75mm，重建間隔0.5mm，卷積函數(shù)D26f，圖像矩陣512×512)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈CTA圖像重建與分析：由兩名高年資主治醫(yī)師，按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的冠狀動(dòng)脈分段在西門子syngo.via后處理工作站判斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的節(jié)段、管腔直徑狹窄程度，判斷斑塊性質(zhì)(包括鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊)；在軸位圖像上進(jìn)行斑塊參數(shù)測(cè)量，包括病變層面的斑塊最大面積和參考層面(病變近、遠(yuǎn)端10mm內(nèi)相對(duì)正常的層面）的血管外壁面積(見圖1-5)。計(jì)算斑塊負(fù)荷(plaque burden,PB)、血管重構(gòu)指數(shù)(remodeling index,RI)，評(píng)價(jià)血管重構(gòu)類型(正性重構(gòu)、負(fù)性重構(gòu)、無(wú)重構(gòu))。斑塊負(fù)荷(BP)即病變平面斑塊最大橫截面積占血管外壁面積的百分比。重構(gòu)指數(shù)(RI)是病變平面血管壁面積與參考平面平均血管壁面積的比值。RI＞1.05為正性重構(gòu)，RI在0.95到1.05之間為無(wú)重構(gòu)，RI＜0.95為負(fù)性重構(gòu)。

進(jìn)入左心功能分析模塊，在舒張期和收縮期重建的左室短軸位圖像上修正軟件自動(dòng)勾勒的左室心內(nèi)膜和室壁外緣的輪廓，可得到標(biāo)示左心室壁碘對(duì)比劑分布情況的偽彩圖，經(jīng)運(yùn)算得出左室壁灌注異常的節(jié)段(圖1-5)。檢測(cè)到與冠狀動(dòng)脈病變節(jié)段供血區(qū)相符的心肌節(jié)段灌注減低即為陽(yáng)性，采用A、B兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：A為兩個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低，B為一個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影：常規(guī)消毒，以1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，注入肝素3000u，硝酸甘油0.2mg，以5FTIG造影管多角度投影分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，由兩位術(shù)者共同讀圖，評(píng)價(jià)管壁病變及管腔直徑狹窄程度；隨后追加肝素至7000u，指引導(dǎo)管到位后，予壓力導(dǎo)絲通過(guò)狹窄遠(yuǎn)端，冠脈內(nèi)依次注射三磷腺苷(ATP)40ug、80ug，行FFR檢測(cè)。我院常規(guī)以0.80為界值，F(xiàn)FR＜0.80的病變行PCI，F(xiàn)FR≥0.80的病變選擇藥物治療。根據(jù)FFR檢測(cè)值，將41個(gè)冠狀動(dòng)脈臨界病變分為FFR?0.80組和FFR≥0.80組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0軟件分析數(shù)據(jù)。所有計(jì)量資料按(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分析FFR＜0.80和FFR≥0.80兩組間心肌灌注檢測(cè)的差異，評(píng)價(jià)心肌灌注檢測(cè)對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變的臨床價(jià)值。采用ROC曲線分析(receiver operating characteristic curve,ROC)比較心肌灌注評(píng)測(cè)A、B兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的診斷價(jià)值。

圖1-5 女，59歲，因“心電圖提示ST段改變”入院。圖1、3后處理工作站重建左室三腔心和短軸位圖像，勾勒左室心內(nèi)膜和室壁邊緣，左室前壁遠(yuǎn)段心肌密度減低；圖2、4、5室壁灌注偽彩圖，左室前壁遠(yuǎn)段灌注減低?；颊咝蠧AG示前降支近中段彌漫病變，狹窄70%，F(xiàn)FR測(cè)值0.79，于前降支中段植入支架一枚。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變管腔狹窄和管壁病變雙源CT檢出33例患者的41個(gè)冠狀動(dòng)脈臨界病變均由冠狀動(dòng)脈造影確診，左冠狀動(dòng)脈主干病變2個(gè)(4.9%)；前降支病變24個(gè)(58.5%)，近段病變12個(gè)(29.3%)，中段病變8個(gè)(19.5%)，遠(yuǎn)段病變4個(gè)(9.8%)；回旋支病變5個(gè)(12.2%)；右冠狀動(dòng)脈病變10個(gè)(24.4%)。

41個(gè)臨界病變中管壁鈣化斑塊11個(gè)(26.8%)，非鈣化斑塊12個(gè)(29.3%)，混合斑塊18個(gè)(43.9%)。測(cè)量冠狀動(dòng)脈管壁斑塊的最大橫截面積平均5.3mm2，血管外壁面積平均9.4mm2，斑塊負(fù)荷35%～78%，平均56.4%；按血管重構(gòu)指數(shù)分為正性重構(gòu)5例(12.2%)，無(wú)重構(gòu)17例(41.5%)，負(fù)性重構(gòu)19例(46.3%)。

2.2 心肌灌注評(píng)測(cè)應(yīng)用syngo.via后處理工作站心功能評(píng)價(jià)模塊，檢測(cè)41例冠狀動(dòng)脈臨界病變的心肌灌注水平。按照心肌灌注檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)A(兩個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低)，9例陽(yáng)性，32例心肌灌注未見異常；按照心肌灌注檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)B(一個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低)，13例陽(yáng)性，28例心肌灌注未見異常。心肌灌注檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)A和標(biāo)準(zhǔn)B在不同斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)之間的無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(標(biāo)準(zhǔn)A：χ2=0.157,P=0.924；χ2=4.895,P=0.087。標(biāo)準(zhǔn)B：χ2=0.037,P=0.982；χ2=3.182,P=0.204)；而FFR＜0.80和FFR≥0.80兩組間心肌灌注檢測(cè)A、B標(biāo)準(zhǔn)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(標(biāo)準(zhǔn)A：χ2=11.303,P=0.001；標(biāo)準(zhǔn)B：χ2=12.812,P=0.000)(見表1)。

表1 雙源CT心肌灌注評(píng)測(cè)(標(biāo)準(zhǔn)A、標(biāo)準(zhǔn)B)在斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)和FFR分組間的差異

以FFR檢測(cè)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，心肌灌注評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)A對(duì)于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變心肌灌注水平檢測(cè)的靈敏度53.8%、特異度92.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值77.8%、陰性預(yù)測(cè)值81.2%，準(zhǔn)確度為80.5%；標(biāo)準(zhǔn)B的檢測(cè)靈敏度84.6%、特異度75%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值61.1%、陰性預(yù)測(cè)值91.3%，準(zhǔn)確度為78%。

應(yīng)用ROC曲線分析，心肌灌注檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)A和標(biāo)準(zhǔn)B的曲線下面積分別為(AUCA=0.734，p=0.017；AUCB=0.798，P=0.002)，兩者對(duì)心肌灌注水平的檢測(cè)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用標(biāo)準(zhǔn)B(一個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低)的診斷效能較高(見圖6)。

圖6 雙源CT灌注評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)A（藍(lán)色）、B（綠色）的ROC曲線分析

3 討 論

CAG被認(rèn)為是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于投射角度有限，易受血管重疊、迂曲等因素影響，在評(píng)價(jià)血管狹窄程度時(shí)存在一定的局限性，而且不能直接觀察和評(píng)價(jià)管壁的斑塊特征。臨床90%急性冠脈綜合癥(acute coronary syndrom, ACS)的發(fā)生是由于易損斑塊破裂所致，而易損斑塊多位于中等狹窄病變處[5-6]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)檢測(cè)是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈臨界病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是目前公認(rèn)的判斷有無(wú)心肌缺血的有效檢查。大量研究證實(shí)當(dāng)FFR低于0.80預(yù)示冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化可能造成心肌缺血[7]。本研究結(jié)果顯示雙源CT心肌灌注檢測(cè)在FFR＜0.80和FFR≥0.80兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即FFR檢測(cè)值小于0.8的患者雙源CT灌注檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段心肌灌注異常。但是這一結(jié)果需要追蹤患者臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)一步證實(shí)。

本研究以FFR檢測(cè)值為“金標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)用雙源CT心肌灌注評(píng)測(cè)觀察左室壁各節(jié)段心肌灌注水平，結(jié)果顯示采用標(biāo)準(zhǔn)A(兩個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低)和標(biāo)準(zhǔn)B(一個(gè)或以上節(jié)段心肌灌注減低)評(píng)價(jià)心肌灌注均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用標(biāo)準(zhǔn)B則診斷效能較高。標(biāo)準(zhǔn)A雖然特異度較高，但標(biāo)準(zhǔn)B準(zhǔn)確度高于標(biāo)準(zhǔn)A，并有較高的陰性預(yù)測(cè)值。

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量穩(wěn)定，能準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度、分析管壁斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)類型，而心肌灌注評(píng)測(cè)能較敏感地評(píng)價(jià)受累心肌血流灌注水平，為雙源CT“一站式”評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變提供了可能，對(duì)于臨界病變危險(xiǎn)分層和制定治療方案具有一定的臨床價(jià)值[8-9]。本研究是雙源CT心肌灌注檢測(cè)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈臨界病變?cè)u(píng)價(jià)的初步探索，在今后研究中將不斷擴(kuò)大樣本量、追蹤隨訪臨床轉(zhuǎn)歸，進(jìn)一步論證雙源CT心肌灌注檢測(cè)對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變的臨床價(jià)值。