超聲與MRI在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中的價(jià)值

山東省聊城市復(fù)退軍人醫(yī)院超聲科(山東 聊城 250000)

王云花

胎兒畸形指胎兒在子宮內(nèi)發(fā)生的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能異常改變，是造成圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，亦為影響人口素質(zhì)的重要因素，其早期篩查逐漸引起社會(huì)高度重視。超聲診斷具有無創(chuàng)、操作簡便、診斷率高等優(yōu)勢，在臨床運(yùn)用逐漸廣泛，已成為產(chǎn)前診斷胎兒畸形及評估胎兒發(fā)育狀況的重要手段[1]。然而，超聲成像組織分辨率較低，且可受多種因素干擾，而易致漏診、誤診。磁共振成像(MRI)自1983年首次應(yīng)用于胎兒檢查以來，為眾多研究證實(shí)可用于胎兒畸形診斷[2-3]。本研究旨在探討超聲與MRI在產(chǎn)前診斷胎兒畸形中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年12月～2016年12月我院經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷提示胎兒異?；蚩梢僧惓Ｔ袐D466例，均為單胎妊娠、無家族遺傳性疾病史，且臨床資料完整。孕婦年齡19～41歲，平均(28.44±4.36)歲；孕周17+3～39+6周，平均(26.37±4.26)周；胎兒性別：男252例，女214例。均于超聲檢查后24h內(nèi)接受MRI檢查，且胎兒畸形均經(jīng)產(chǎn)后尸檢或?qū)m內(nèi)MRI檢查及隨訪結(jié)果(均隨訪至產(chǎn)后7d)證實(shí)。所有檢查均取得家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：選用PHILIPS iu22彩色超聲診斷儀及GE Voluson E10三維超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.0MHz。孕婦取平臥位，先逐步全面掃描胎兒各器官，再著重觀察畸形部位，以多切面掃描反復(fù)探查可疑部位；視情況加用三維超聲檢查，探頭頻率5.0～10.0MHz。

1.2.2 MRI檢查：選用美國GE signa超導(dǎo)型1.5T MRI儀，3通道體部相控陣線圈。指導(dǎo)孕婦取平臥位，呼吸平靜狀態(tài)下，以子宮為掃描范圍，依次行胎兒盆腔軸位、冠狀位、矢狀位掃描。序列參數(shù)：(1)快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)采集成像(FIESTA)序列，TR 3.6～4.2ms、TE 1.4ms，矩陣224×224，F(xiàn)OV 32～44cm×32～44cm；(2)單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)序列，TR 1150～1450ms、TE 90ms，矩陣224×224，F(xiàn)OV 32～44cm×32～44cm；(3)快速擾相梯度回波(FSPGR)序列，TR 4.2ms、TE 1.4ms，矩陣320×192，F(xiàn)OV 24cm×32cm；(4)伴傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)序列，TR1350ms，TE67ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 26cm×26cm。圖像采用雙盲法由2名有著豐富經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立審閱，存在不同意見時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率(%)，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒畸形系統(tǒng)分布情況466例胎兒畸形中，以神經(jīng)系統(tǒng)畸形最多，檢出率為44.21%(206/466)，其次為泌尿生殖系統(tǒng)畸形、胸部畸形，檢出率分別為18.24%(85/466)、13.95%(65/466)，顏面異常檢出率最低，僅為0.64%(3/466)。各畸形類型檢出情況詳見表1。

2.2 超聲與MRI診斷情況比較與尸檢及隨訪結(jié)果對照，MRI診斷胎兒畸形的總符合率為94.42%，明顯大于超聲診斷的85.00%(P＜0.05)；兩種診斷方法在神經(jīng)系統(tǒng)畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、胸部畸形、消化系統(tǒng)畸形、骨骼系統(tǒng)及肢體畸形等診斷符合率比較上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩者對心臟畸形及顏面異常診斷符合率均為100.00%。見表1。

表1 胎兒畸形系統(tǒng)分布及超聲與MRI診斷情況比較[例（%）]

2.3 常見系統(tǒng)畸形影像學(xué)特征表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)畸形(206例)：腦積水42例，胼胝體缺如34例(圖1、2)，蛛網(wǎng)膜囊腫30例，小腦延髓池增寬28例，Dandy-Walker/小腦發(fā)育不良16例，脊柱裂13例，顱內(nèi)出血及顱內(nèi)鈣化灶10例，腦膨出及露腦畸形11例，全前腦7例，腦組織軟化5例，平滑腦/多小腦回4例，其他6例。

泌尿生殖系統(tǒng)畸形(85例)：腎囊性病變25例，尿路梗阻15例，單側(cè)腎缺如14例，腎位置異常10例，多囊腎9例，腎盂積水7例(圖3、4)，其他5例。

胸部畸形(65例)：肺囊腺瘤27例，膈疝16例，隔離肺12例，肺發(fā)育不良7例，其他3例。

2.4 不同孕周胎兒畸形檢出率對超聲診斷396例胎兒畸形檢出時(shí)間統(tǒng)計(jì)分析顯示，孕周＜18周、18～24周、25～30周、＞30周檢出率分別為8.84%(35/396)、38.64%(153/396)、34.34%(136/396)、18.18%(72/396)，檢出率以18～24周最高，25～30周次之。見表2。

表2 不同孕周胎兒畸形檢出情況

圖1 超聲經(jīng)側(cè)腦室橫切面圖，顯示側(cè)腦室擴(kuò)張，前角外展，呈淚滴狀。圖2 MRI冠狀位掃面顯示，側(cè)腦室前角張開呈牛角征。圖3 超聲顯示左腎重度積水。圖4 MRI顯示左腎重度積水，左側(cè)輸尿管下段梗阻（箭頭示）。

3 討 論

本研究顯示，胎兒畸形幾乎涉及全身各大系統(tǒng)，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最為常見，其次為泌尿生殖系統(tǒng)畸形、胸部畸形，以顏面異常最少見，這與既往報(bào)道[4-5]基本一致。在診斷符合情況上，MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、泌尿生殖系統(tǒng)畸形、胸部畸形(排除心臟畸形)、消化系統(tǒng)畸形、診斷符合率均明顯高于超聲，而產(chǎn)前超聲對骨骼系統(tǒng)畸形及肢體畸形、腹壁缺陷診斷符合率均為100.00%，優(yōu)于MRI檢查。

在神經(jīng)系統(tǒng)方面，MRI較之超聲優(yōu)勢明顯，其在診斷胼胝體缺如、腦皮層異常、腦實(shí)質(zhì)破壞等上效果極佳。超聲發(fā)現(xiàn)異常后，可行MRI檢查以明確診斷，同時(shí)有助于發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的顱內(nèi)異常，如腦回異常、Dandy-Walker變異、腦積水合并癥等[6]。泌尿系統(tǒng)方面，產(chǎn)前超聲可明確診斷腎囊腫、泌尿道梗阻、單純腎積水等，而對病理性腎積水、腎缺如、重復(fù)腎等難以明確診斷，對嬰兒型多囊腎、腎發(fā)育不良囊腫較小易出現(xiàn)漏診，需進(jìn)一步行MRI檢查。泌尿系統(tǒng)往往合并生殖器官異常及肛門閉鎖，采用超聲或MRI診斷均存在困難，有待進(jìn)一步發(fā)掘MRI診斷價(jià)值[7]。胸部畸形(排除心臟畸形)方面，超聲可明確診斷多數(shù)隔離肺或肺囊腺瘤，但針對較大病灶，通過MRI檢查，有助于明晰病灶周圍組織情況，從而提高診斷準(zhǔn)確度[8]。消化系統(tǒng)畸形方面，超聲難以明確診斷小腸閉鎖、畸形腸腔，應(yīng)行MRI檢查；此外，超聲檢查基本無法診斷肛門閉鎖，進(jìn)一步的MRI檢查有助于提高診斷率。胎兒水腫與腫瘤方面，超聲與MRI診斷符合率無顯著差異；兩者互有優(yōu)勢，超聲在明確血管來源、評估血供時(shí)效果更優(yōu)，而MRI在明晰瘤體周圍組織情況上優(yōu)勢突出[9]。骼系統(tǒng)及肢體畸形方面，三維超聲技術(shù)先進(jìn)，成像模式診斷效果極好。腹壁缺陷方面，MRI對腹壁缺陷診斷符合率低，這可能是由于臨床缺乏早期胎兒MRI診斷經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)掃描序列及參數(shù)仍未明確，MRI檢查漏診多發(fā)畸形所造成。心臟畸形診斷上，眾多研究一致認(rèn)為[10-11]，相比于MRI心臟成像檢查，超聲心臟檢查優(yōu)勢顯著，特別是孕早期，但本研究中兩種診斷方法符合率相當(dāng)(均100.00%)，可能與該畸形類型樣本量較少有關(guān)。需指出的是，兩種診斷方法對各系統(tǒng)畸形診斷準(zhǔn)確度除了取決于其本身特性外，亦與檢查人員經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平有關(guān)。

胎兒畸形是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，可在不同孕周被發(fā)現(xiàn)。目前，臨床認(rèn)為，孕婦應(yīng)于孕期各階段先后行3次超聲篩查，檢查時(shí)間為孕11～14周、孕18～24周、孕32周[12]。我國衛(wèi)生部提出孕18～24周為胎兒畸形的最佳篩查時(shí)間，亦指出孕晚期應(yīng)再次行超聲補(bǔ)漏檢查以發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性畸形病變[13]。本研究超聲確診的396例胎兒畸形中，孕18～24周檢出率最高，達(dá)38.64%，驗(yàn)證了孕18～24周為最佳超聲篩查時(shí)間；而孕25～30周檢出率達(dá)34.34%，表明孕25～30周屬于重要補(bǔ)漏檢查時(shí)間；此外，孕＞30周胎兒畸形檢出率亦達(dá)18.18%，提示胎兒可能隨著孕周增長而出現(xiàn)，單憑一兩次超聲檢查難以徹底診斷，孕＞30周超聲復(fù)查亦是必要的，需引起重視。

綜上所述，MRI較超聲檢查在某些胎兒畸形診斷上優(yōu)勢明顯，但超聲檢查具有操作簡便、使用不受限制，仍是不可替代的胎兒畸形產(chǎn)前篩查方法。明確MRI指征，在超聲無法明確診斷時(shí)，合理運(yùn)用MRI檢查，可提高診斷符合率。