擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的價(jià)值

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院放射科 (河南 鄭州 451191)

劉 義

乳腺癌近年來(lái)逐漸成為危害我國(guó)婦女健康的常見惡性腫瘤和死亡原因，因此早期定性診斷乳腺病變是外科保乳手術(shù)的重要依據(jù)[1-2]。近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是多序列多參數(shù)的聯(lián)合，極大的提高了MRI對(duì)乳腺病變的診斷及鑒別診斷能力[3-4]。本文回顧分析52例乳腺病變患者的影像資料，聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)散加權(quán)成像成像(diffusion weighted imaging,DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，探討其在乳腺病變鑒別診斷方面的優(yōu)越性，以提高對(duì)本病的定性診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月～2017年5月經(jīng)我院病理確診的53例乳腺腫塊患者的臨床和MRI影像資料，均為女性，年齡31～69歲，平均47歲。共發(fā)現(xiàn)病灶63個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22例，黏液癌3例(共28個(gè)病灶)；良性腫物27例(共35個(gè)病灶)，其中纖維瘤16例，乳頭狀瘤4例，囊腫4例，增生性乳腺病3例。臨床上患者一般無(wú)自覺癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊，少數(shù)伴有或不伴有疼痛，部分有乳頭回縮、乳頭溢血等就診。

1.2 檢查設(shè)備及掃描參數(shù)應(yīng)用美國(guó)GE Optix 1.5T MRI和乳腺專用8通道相控陣線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然垂直于線圈凹形孔內(nèi)，進(jìn)行雙乳多序列MRI掃描。所有病例都進(jìn)行軸位、失狀位平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。均選用軸位FSE-T1WI序列，掃描參數(shù)：TR 541ms，TE最小，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣288×224層厚5mm，層間距1mm，NEX2，帶寬20.83kHz，回波鏈4；軸位水脂分離(IDEAL)-T2WI序列，掃描參數(shù)：TR5000ms，TE102ms，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣288×224層厚5mm，層間距1mm，NEX2，帶寬62.50kHz，回波鏈16；DWI采用橫軸位SE-EPI序列，掃描參數(shù)：TR 5528ms，TE 最小，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣128×160，層厚5mm，層間距1mm，NEX6，擴(kuò)散梯度同時(shí)取前后、左右、上下3個(gè)方向，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b)值為0s/mm2和800s/mm2。矢狀位FSE-T2WI序列，掃描參數(shù)：TR 318ms，TE68，F(xiàn)OV24cm×24cm，矩陣320×192，層厚5mm，層間距1mm，NEX 4，帶寬25kHz，回波鏈16；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)應(yīng)用乳腺容積成像技術(shù)(VIBRANT)，掃描參數(shù)：TR 5.7ms，TE2.7，翻轉(zhuǎn)角150，F(xiàn)OV34cm×34cm，矩陣320×192，層厚2mm，層間距1mm，NEX1，帶寬41.67kHz。先掃蒙片，注藥后10s開始掃描，然后以2ml/s流率經(jīng)肘靜脈用高壓注射器團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA,計(jì)量0.1mmol/kg,繼而以同樣流率用20ml生理鹽水沖刷殘余對(duì)比劑。單期掃描時(shí)間約50s，包括蒙片在內(nèi)連續(xù)采集7個(gè)時(shí)相。

1.3 圖像處理及分析將DWI圖像傳至GE ADW4.6后處理工作站，使用Functool工具包中的ADC功能，選取病灶中的感興趣區(qū)(ROI)，并避開壞死、囊變、出血，每個(gè)病灶測(cè)量3次，計(jì)算其平均值作為病灶的ADC值，并同時(shí)有系統(tǒng)自動(dòng)生成相應(yīng)的ADC圖。ROI的大小根據(jù)病灶情況進(jìn)行調(diào)整，繪制病灶TIC曲線。TIC分為4型：I(流入型)、II(平臺(tái)型)、III(流出型)、IV(平坦型)即無(wú)明顯強(qiáng)化或輕度延遲強(qiáng)化。所有圖像分別由3名MRI診斷高年資醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行綜合分析，意見不一致時(shí)，由3人討論制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后分析，得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ADC分析結(jié)果根據(jù)選取的二個(gè)擴(kuò)散系數(shù)b=0s/mm2和b=800s/mm2，計(jì)算感興趣區(qū)ADC值。良性病灶平均ADC值為(1.47±0.41)×10-3mm2/s(圖1、2)，惡性病灶平均ADC值為(0.93±0.23)×10-3mm2/s(圖5、6)。t檢驗(yàn)顯示兩者對(duì)良惡性病變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 乳腺良惡性病灶MRI檢查敏感性、特異性和準(zhǔn)確率比較 例（%）

2.2 良惡性病灶TIC比較乳腺良惡性病變各TIC分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。惡性病灶以II型、III型為主(圖3、4、7、8)，敏感性89.2%(25/28)，特異性80.0%(28/35)，準(zhǔn)確率84.1%(53/63)。見表2。

表2 乳腺良惡性病灶TIC比較 例（%）

3 討 論

乳腺良惡性病變傳統(tǒng)的MRI平掃方式易受到脂肪組織高信號(hào)的影響，以及良惡性病變病灶信號(hào)強(qiáng)度重疊的影響，定性診斷過(guò)程中存在漏診和誤診的可能[5-6]。DWI利用腫瘤細(xì)胞內(nèi)外水分子的微觀運(yùn)動(dòng)以及血流在微血管內(nèi)灌注情況成像，乳腺惡性病變較良性病變腫瘤細(xì)胞體積更大且更為密集，細(xì)胞間隙變小，使得水分子的擴(kuò)散受到制約和限制，DWI通過(guò)ADC值能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)乳腺疾病的良惡性鑒別[7-8]。在這一過(guò)程中選擇合適的b值非常重要，b值過(guò)低DWI圖像質(zhì)量和信噪比較高，但受微循環(huán)灌注影響，掩蓋良惡性水分子擴(kuò)散差異；b值越高，檢測(cè)靈敏度增高，但圖像信噪比差，小病灶檢查率低，周圍神經(jīng)刺激癥狀也更為突出，干擾檢測(cè)結(jié)果[9-10]。本研究選取b=0s/mm2和b=800s/mm2，乳腺良性組ADC值為(1.47±0.41)×10-3mm2/s，高于惡性組(0.93±0.23)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明惡性腫瘤擴(kuò)散因素高于灌注，是由于腫瘤擴(kuò)散成分不同造成ADC值下降[11]。乳腺惡性病變ADC值低于良性病變，可能為惡性病變細(xì)胞密度高，細(xì)胞外容積小，使水分子的擴(kuò)散受到限制。但是DWI乳腺空間分辨率低，單獨(dú)應(yīng)用容易漏診及誤診，必須與其他序列相結(jié)合。

乳腺M(fèi)RI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不僅能提供形態(tài)學(xué)方面的信息，還能從功能學(xué)方面提供獨(dú)有的信息，具有較高的敏感性[12]，但特異性較低，可能為乳腺良惡性組織相互重疊所致，而TIC曲線聯(lián)合DWI在鑒別兩者中起著重要的作用。惡性腫瘤高代謝生長(zhǎng)，周圍微血管密度較高，血管內(nèi)皮不成熟即通透性較高，使得TIC曲線呈III型即流出型。本組研究中，21例呈III型曲線，18例為惡性病灶。良性腫瘤乏血供，多表現(xiàn)為I型曲線。本研究27例為I型曲線，24例為良性病灶。其余12例為II型，其中7例為良性，5例為惡性。3例囊腫未見明顯強(qiáng)化即IV型。TIC曲線類型惡性病變組I型所占比例遠(yuǎn)低于良性病變組和對(duì)照組，差異顯著(P＜0.001)，III型所占比例高于良性病變組和對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。僅靠曲線類型來(lái)診斷會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，必須與其他成像方法綜合考慮。

綜上所述，DWI、ADC值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線單獨(dú)對(duì)乳腺良惡性病變的鑒別診斷均有一定得局限性，而聯(lián)合應(yīng)用，可互為補(bǔ)充彌補(bǔ)單一檢查的不足，為乳腺良惡性病變的定性診斷提供依據(jù)。

圖1-4 女，56歲，右乳纖維瘤。圖1 DWI、圖2 ADC，圖右乳病灶均呈高信號(hào)，ADC值為1.56×10-3s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，圖3呈腫塊狀強(qiáng)化，TIC曲線，圖4為平臺(tái)型。圖5-8 女，63歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。DWI圖5呈高信號(hào)，ADC圖6呈低信號(hào)，ADC值為1.17×10-3s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖7呈腫塊樣明顯均勻狀強(qiáng)化，TIC曲線圖8為流出型。