周圍型肺癌與局灶性機(jī)化性肺炎的CT影像特點(diǎn)及鑒別價(jià)值分析

河南省駐馬店市中心醫(yī)院呼吸與危重癥科 (河南 駐馬店 463000)

譚于飛 李 玲

周圍型肺癌病理學(xué)特點(diǎn)是起源于細(xì)支氣管或肺泡的癌組織本身呈浸潤型發(fā)展，癌細(xì)胞被覆于肺泡壁表面，沿肺泡壁作伏壁狀生長[1]；而周局灶性機(jī)化性肺炎是一種肺部感染性病變，由多原因?qū)е碌姆谓M織損傷后的一種非特異性的病理反應(yīng)，病理學(xué)特點(diǎn)為炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維組織及纖維母細(xì)胞增生形成肉芽組織充滿肺泡腔，為良性病變[2-3]。雖然二者病理學(xué)特點(diǎn)不同，但其臨床癥狀和體征沒有較為明顯的特異性，并且兩者在影像學(xué)上也比較難以區(qū)分，尤其周圍型肺癌癌灶在未形成肺葉或肺段支氣管阻塞之前，在影像上僅呈現(xiàn)肺炎樣大片或斑片狀陰影，與肺炎難以區(qū)分鑒別[4-5]。本院以我院近年收治的兩種疾病患者為研究對象，對比分析兩種不同病變患者的CT檢查資料，探討周圍型肺癌與局灶性機(jī)化性肺炎的CT征象特點(diǎn)及二者的臨床鑒別，以期提高對兩種病變的認(rèn)識(shí)及臨床鑒別診斷的準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2012年4月～2017年4月期間收治的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的80例周圍型肺癌患者和60例局灶性機(jī)化性肺炎患者的臨床資料，分別設(shè)為肺癌組(n=80)、肺炎組(n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺癌組：初診發(fā)現(xiàn)癌變病灶且未經(jīng)任何治療；經(jīng)穿刺和手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)；CT初步表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊；符合周圍型的相關(guān)特征；未合并肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(2)肺炎組：為首次住院，入院前未經(jīng)任何治療；經(jīng)外科切除或經(jīng)皮穿刺活檢及病理證實(shí)；CT初步表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)或大腫塊；符合肺炎的相關(guān)特征。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)病歷資料不全；無法接受CT檢查；合并其他影響CT檢查結(jié)果的心肺疾病。所有患者或其家屬在知情本次研究的情況下簽署同意書，本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與檢查方法采用德國西門子16排大孔徑螺旋CT機(jī)、64排螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，層距、層厚6mm，螺距 0.984：1。從肺尖至肺底行全肺連續(xù)掃描，所有圖像均常規(guī)進(jìn)行薄層重建(High resolution CT，HRCT)、多平面重建，部分圖像加做冠狀位、矢狀位。骨算法重組，肺窗及縱隔窗窗寬分別為800HU、250HU，窗位為-900HU、0HU。增強(qiáng)掃描非離子型對比劑采用碘海醇(300mgI/ml)，注射劑量60～100ml，高壓注射速度2.5～3.0ml/s。動(dòng)脈期、靜脈期分別延遲25～30s、55～60s掃描。

1.3 圖像處理將掃描數(shù)據(jù)調(diào)入西門子后臺(tái)處理工作站，兩組患者CT平掃與CT增強(qiáng)掃描影像資料由我院影像科具備5年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的兩名主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析，總結(jié)病灶臨床特征包括病灶在MSCT的部位、形態(tài)、范圍、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣是否清晰、血供關(guān)系、分葉與否及是否形成結(jié)節(jié)或有瘤體等，意見不一致時(shí)協(xié)商統(tǒng)一或由主任醫(yī)師復(fù)審確定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(±s)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較兩組性別、年齡、吸煙史、合并疾病、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，認(rèn)為具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較[n，（s）]

表1 兩組基線資料比較[n，（s）]

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 吸煙史 合并糖尿病/高 咳嗽/胸痛/ 白細(xì)胞/中粒血壓/結(jié)核/無 咯血/氣短/無 細(xì)胞升高/無肺癌組（n=80） 47/33 62.66±5.34 19 10/14/17/39 28/18/16/10/8 21/24/35肺炎組（n=60） 40/20 60.79±6.82 29 10/17/9/24 25/20/5/5/5 13/13/34

2.2 兩組HRCT征象比較結(jié)果肺癌組病灶部位左或右肺上葉例數(shù)、邊緣清晰、深分葉、長細(xì)毛刺征、縱隔淋巴結(jié)腫大、瘤體顯示例數(shù)所占百分比均顯著高于肺炎組(P＜0.05)，病灶部位左或右肺上葉例數(shù)與左或右肺下葉、短毛刺征、邊緣模糊、緊貼胸膜、液化、壞死、局部胸膜增厚例數(shù)所占百分比均顯著低于肺炎組(P＜0.05)，即兩組影像學(xué)病灶部位、形態(tài)、密度、分葉、毛刺及是否緊貼胸、有支氣管充氣征、局部胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大、有膜瘤體顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肺癌組增強(qiáng)CT增加值明顯低于肺炎組(P＜0.05)，兩組其它征象比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2，圖1-2。

3 討 論

局灶性機(jī)化性肺炎其病理學(xué)特征為肺泡腔內(nèi)或細(xì)支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)以增生的成纖維細(xì)胞或纖維蛋白滲出物為主的機(jī)化成分，臨床病例多與感染、惡性腫瘤、移植及藥物等密切相關(guān)，表現(xiàn)為肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，在臨床可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、氣短等，一般經(jīng)糖皮質(zhì)激素干預(yù)后大部分病變可吸收好轉(zhuǎn)，但由于局灶性機(jī)化性肺炎為非典型肺部炎癥，臨床診斷中易將其肺部炎癥腫塊誤診為周圍型肺癌而進(jìn)行肺葉切除或細(xì)針穿刺活檢[6-8]。周圍型肺癌是細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌的一部分，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細(xì)小支氣管的肺癌，在早中期，癌灶在未形成肺葉或肺段支氣管阻塞之前，在常規(guī)影像上僅呈現(xiàn)肺炎樣大片或斑片狀陰影，難與肺炎鑒別；加之患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、痰中帶血、胸痛、咯血、氣短、低熱等與局灶性機(jī)化性肺炎極為類似，故早期易誤診耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，等確診時(shí)大多已發(fā)展為晚期[9-10]?？梢姙楸苊饩衷钚詸C(jī)化性肺炎患者接受不必要的肺葉切除或穿刺活檢,同時(shí)防止周圍型肺癌錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，對二者進(jìn)行有效的鑒別診斷至關(guān)重要。

目前對于肺臟病變的影像學(xué)檢查多采用高分辨率CT掃描，目前臨床已有相關(guān)報(bào)道認(rèn)為HRCT及增強(qiáng)掃描有利于周圍型肺癌、局灶性機(jī)化性肺炎的肺部腫塊與結(jié)節(jié)的征象顯示，且隨著多排螺旋CT的不斷發(fā)展，CT檢查在臨床相關(guān)疾病的診斷價(jià)值日益凸顯[11]。武建民[12]的相關(guān)研究報(bào)道總結(jié)局灶性機(jī)化性肺炎相比于周圍型肺癌的CT特征明顯：病變呈多形態(tài)廣基底貼于胸膜，伴局限性胸膜粘連增厚，無胸水及鈣化征象；密度均勻或不均勻；病灶邊緣粗長毛刺；病變周圍非胸膜側(cè)可見密度較淡的模糊斑片狀影。朱剛明[13]等的臨床報(bào)道認(rèn)為局灶性機(jī)化性肺炎的CT表現(xiàn)包括：病灶部位以右肺居多，形態(tài)多樣，以類圓形居多，病灶為淺分葉狀，邊緣鋸齒形，可見棘狀突出影、長短不一的毛刺；與鄰近胸膜關(guān)系密切，相應(yīng)胸膜增厚，可見線狀或幕狀凹陷；病灶靜脈期強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯，多數(shù)呈不均勻明顯強(qiáng)化。上述關(guān)于局灶性機(jī)化性肺炎的CT征象具有高度的一致性，但仍存在不同之處。而本研究以研究周圍型肺癌CT特征為主，以局灶性機(jī)化性肺炎為對照，結(jié)果肺癌組與肺炎組比較，肺癌組病灶部位左或右肺上葉例數(shù)、邊緣清晰、深分葉、長細(xì)毛刺征、縱隔淋巴結(jié)腫大、瘤體顯示例數(shù)所占百分比均顯著較高，病灶部位左或右肺上葉例數(shù)與左或右肺下葉、短毛刺征、邊緣模糊、緊貼胸膜、液化、壞死、局部胸膜增厚例數(shù)所占百分比均顯著較低，即提示周圍型肺癌與局灶性機(jī)化性肺炎CT征象在病灶部位、形態(tài)、密度、分葉、毛刺及是否緊貼胸、有支氣管充氣征、局部胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大、有膜瘤體顯示有明顯差異。這一點(diǎn)與劉瀾濤[14]等的研究具有一致性。此外，肺癌組增強(qiáng)CT增加值明顯低于肺炎組，提示兩種病變明顯強(qiáng)化程度有所差異。

表2 肺癌組、肺炎組HRCT征象比較[n（%），（s）]

表2 肺癌組、肺炎組HRCT征象比較[n（%），（s）]

H R C T征象 肺癌組（n=8 0） 肺炎組（n=6 0） χ 2/t P值部位 左或右肺上葉 5 6（7 0.0 0） 2 0（3 3.3 3） 1 8.5 7 0.0 0 0左或右肺下葉 2 4（3 0.0 0） 4 0（6 6.6 7）形態(tài) 多邊形 4 0（5 0.0 0） 4 2（7 0.0 0） 5.6 5 0.0 1 7橢圓或圓形 4 0（5 0.0 0） 1 8（3 0.0 0）密度均勻 1 7（2 1.2 5） 1 2（2 4.0 0） 1.0 3 0.3 3 6空洞 1 8（2 2.5 0） 1 8（3 0.0 0） 0.5 9 9鈣化 4 5（5 6.2 5） 3 0（5 0.0 0） 0.0 1 3邊緣 清晰 5 8（7 2.5 0） 1 8（3 0.0 0） 2 4.9 5 0.0 0 0模糊 2 2（2 7.5 0） 4 2（7 0.0 0）分葉 淺分葉 1 7（2 1.2 5） 4 1（6 8.3 3） 3 1.3 2 0.0 0 0深分葉 6 3（7 8.7 5） 1 9（3 1.6 7）毛刺 長細(xì)毛刺征 5 4（6 7.5 0） 1 3（2 1.6 7） 2 8.8 8 0.0 0 0短毛刺征 2 3（2 8.7 5） 4 1（6 8.3 3）無毛刺 3（3.7 5） 6（1 0.0 0）緊貼胸膜 1 8（2 2.5 0） 4 5（7 5.0 0） 3 8.1 8 0.0 0 0血管支氣管束異常改變 2 3（2 8.7 5） 2 6（4 3.3 3） 3.2 1 0.0 7 3支氣管充氣征 1 0（1 2.5 0） 3 0（5 0.0 0） 2 3.6 3 0.0 0 0液化、壞死 8（1 0.0） 1 7（2 8.3 3） 7.8 6 0.0 0 5局部胸膜增厚 8（1 0.0 0） 2 5（4 1.6 7） 1 9.0 8 0.0 0 0縱隔淋巴結(jié)腫大 2 4（3 0.0 0） 2（3.3 3） 1 6.1 2 0.0 0 0瘤體顯示 6 1（7 6.2 5） 2（3.3 3） 7 3.6 5 0.0 0 0增強(qiáng)C T增加值（H U）動(dòng)脈期 3 0.3 6±1 3.9 1 2 0.3 9±1 1.2 7 4.5 4 0.0 0 0靜脈期 2 1.2 2±1 5.8 6 1 7.0 1±1 0.5 7 1.7 8 0.0 7 7總增加值 3 8.9 3±1 3.0 1 3 0.4 3±1 0.1 1 4.1 9 0.0 0 0

圖1 女，63歲，周圍型肺癌CT圖像；病變位于左肺上葉尖后段，形態(tài)不規(guī)則，可見鈣化，與胸膜局部相連，縱隔窗示病灶呈深分葉狀，內(nèi)見液化壞死。圖2 男，60歲，局灶性機(jī)化性肺炎CT圖像；病灶位于左肺下葉外帶，緊貼胸膜，可見局部胸膜增厚，密度不均勻，可見短毛刺征。

結(jié)合本文分析結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)周圍性肺癌、局限性機(jī)化性肺炎的CT影像學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷主要包括以下幾個(gè)方面[15-16]：(1)周圍型肺癌病灶多位于肺上葉，形態(tài)多樣，邊緣清晰，并呈深分葉、長細(xì)毛刺征，而局限性機(jī)化性肺炎病灶多位于肺下葉，形態(tài)以多邊形為主，邊緣大多模糊，呈淺分葉、粗毛刺征；(2)周圍型肺癌病灶密度均勻，部分可見鈣化、空洞，病灶內(nèi)可出現(xiàn)液化、壞死，而局限性機(jī)化性肺炎病灶密度均勻或不均勻，部分可見鈣化、空洞，病灶內(nèi)極少見液化、壞死；(3)周圍型肺癌幾乎均可見瘤體顯示，少見支氣管充氣征、局部胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大，而局限性機(jī)化性肺炎支氣管充氣征、局部胸膜增厚及縱隔淋巴結(jié)腫大較為多見，且貼近胸膜；(4)兩種病變兩期掃描病灶均表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化，周圍型肺癌兩期增強(qiáng)掃描增值及總CT凈增值均小于局限性機(jī)化性肺炎，兩期增強(qiáng)掃描對二者的鑒別診斷高于單期增強(qiáng)掃描。臨床可在上述多方面影像學(xué)資料基礎(chǔ)上進(jìn)行鑒別診斷。本研究局限于為回顧性研究，不能排除患者的選擇偏倚，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。

綜上，相比于局限性機(jī)化性肺炎，周圍型肺癌的CT基本征象主要為病灶位于肺上葉，邊緣清晰，密度均勻，呈深分葉征、長毛刺征、空泡征，可見液化、壞死、瘤體顯示等，臨床綜合CT特征進(jìn)行輔助診斷周圍型肺癌與局限性機(jī)化性肺炎具有重要意義。