兒童重癥手足口病胸部X線及CT表現(xiàn)特點分析

1.鄭州大學附屬醫(yī)院/南陽市中心醫(yī)院PICU (河南 南陽 473000)

2.河南省南陽醫(yī)學高等?？茖W校護理系 (河南 南陽 473000)

張義堂1 王中曉2 楊 紅1張偉東1 呂亞洲1 劉 平1

手足口病(hand-foot-mouth diseases,HFMD)是一種由多種病毒感染引起的腸道傳染病，以5歲以下嬰幼兒主要發(fā)病群體，臨床表現(xiàn)特征為手、足、口腔等多個部位皰疹，并常伴隨發(fā)熱[1]。多數(shù)情況下病情輕微，預后良好，但少數(shù)由腸道病毒71型(EV71)感染引發(fā)的重型病例，具有復雜癥狀表現(xiàn)，可出現(xiàn)多個系統(tǒng)并發(fā)癥，可致不良預后[2]。胸部X線是HFMD患兒常用的影像學檢查手段，對評估肺部病變發(fā)展變化及治療轉(zhuǎn)歸有著重要價值[3]。然而，有關HFMD影像學特征表現(xiàn)的報道仍較少見。本研究回顧性收集2015年6月～2017年1月我院收治的47例重癥HFMD患兒臨床資料，分析其胸部X線、CT表現(xiàn)特異性，以期加深臨床對其影像學表現(xiàn)的認識，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月～2017年1月我院47例重癥HFMD患兒，均符合《手足口病診療指南(2010版)》[4]中有關HFMD診斷標準及重癥病例標準，其中，男31例，女16例；年齡3個月～9歲，＜3歲者29例，4～6歲者11例，＞7歲者7例；所有患兒均存在程度不一的發(fā)熱、皰疹、肢體抖動、精神不振、頭痛嘔吐、易驚等癥狀；行實驗室EV71、lgM檢測均顯示陽性。均于起病后3～5d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，全部病例均行胸部X線檢查，部分病例(15例)行胸部CT平掃。

1.2 影像學檢查

1.2.1 胸部X線檢查：采用0.7U163CS-36床旁X線機(日本島津)，在仰臥位制動前后位下投照。參數(shù)：焦片距1.10m，以70～85kV、3.2～4.5mAS進行攝片。采用鉛皮覆蓋非檢查部位。

1.2.2 胸部CT檢查：采用GE16排螺旋CT機進行胸部平掃，均于患兒平靜呼吸狀態(tài)下進行，范圍由胸廓入口到肺底。參數(shù)：螺距1.2，層厚5mm，120kV，150mA。

1.3 圖像分析由兩名經(jīng)驗豐富的胸部影像學醫(yī)師分別閱片，意見不一致時，經(jīng)討論取得一致診斷結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 胸部X線與CT表現(xiàn)患兒胸部X線表現(xiàn)變化多樣，形式如下：(1)支氣管炎型(6例)，肺間質(zhì)受累，表現(xiàn)為肺門影增大、模糊，肺紋理粗大紊亂，呈網(wǎng)格樣、索條樣變化，并常有細點樣模糊陰影(圖1)；此種表現(xiàn)特征主要見于肺病早期(發(fā)病3～7d)與恢復期(發(fā)病后3～4周)。(2)局限型(8例)，局限于單個肺葉或肺斷，表現(xiàn)為一定范圍片絮狀陰影，密度較均勻，邊界不清(圖2)；(3）混合型(19例)，表現(xiàn)為局部范圍片絮狀影，且病灶累及至多個肺葉，甚至整側(cè)肺受累，實變影內(nèi)部有支氣管氣相(圖3)；(4)廣泛型(11例)，表現(xiàn)為兩側(cè)肺野內(nèi)彌漫著片狀陰影，CT示磨玻璃密度影，肺間質(zhì)有改變，并可見肺氣腫(圖4)；(5)肺水腫型(3例)，表現(xiàn)為肺中內(nèi)片狀陰影，且兩肺對稱，密度不均勻，由內(nèi)至外漸淡，呈翼形改變(圖5)。

圖1 支氣管炎型，雙肺紋理粗大、模糊不清，呈索條樣改變，并伴點樣斑點。圖2 局限型，肺局部呈絮狀陰影。圖3 混合型，左肺實變影，且伴有支氣管氣相。圖4 廣泛型，兩側(cè)肺野內(nèi)彌漫著片狀陰影，并有肺氣腫征。圖5 肺水腫型，雙肺呈對稱片狀陰影，密度由內(nèi)至外漸淡，呈蝶形改變。圖6 雙肺野密度漸增，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。

2.2 病變動態(tài)變化47例患兒中，42例患兒接受胸部X線復查。疾病初期(發(fā)病3～7d)，癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，雙肺呼吸音增粗且伴干濕性啰音；14例(X線表現(xiàn)形式為支氣管炎型或局限型)，11例胸片復查示無異常，另3例因癥狀明顯改善，未行X線復查。疾病進展期(發(fā)病1～2d)，呼吸道癥狀惡化，并呈現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；30例(X線表現(xiàn)形式為混合型、廣泛型或肺水腫型)患兒，在發(fā)病后3～4周行胸部X線復查，癥狀逐漸減輕，X線表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)。1例于臨床癥狀好轉(zhuǎn)后(發(fā)病2周)又出現(xiàn)氣促、喉鳴等癥狀，紫鉗、肺濕啰音等體征，胸片復查示兩肺野彌漫性或云絮狀滲出樣改變(圖6)，2例患兒最終因嚴重呼吸障礙、循環(huán)衰竭而死亡。由此可見，隨著重癥HFMD患兒病情變化，其胸部X線亦隨之變化，部分患兒可見反復，通過胸部X線檢查，可評估病情轉(zhuǎn)歸。

3 討 論

HFMD是一種由腸道病毒感染引起的兒科常見傳染病，具有傳染性強、傳播迅速等特點。有報道顯示，在各年齡段HFMD患兒中，以＜3歲患兒比例最高，本組47例患兒中，29例患兒年齡在3歲以下，占比61.70%，與文獻報道一致[5]。少數(shù)病例病情進展迅速，若出現(xiàn)腦膜炎、神經(jīng)性肺水腫、呼吸衰竭，可增加治療難度，增大死亡風險。研究指出，各種原因引起的肺水腫與肺出血是造成患兒死亡的主要原因[6]。

HFMD所引起的肺水腫屬于神經(jīng)源性肺水腫，是由病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成的，顱內(nèi)病變多累及腦干，自主神經(jīng)功能因腦干損傷而發(fā)生障礙，激活交感神經(jīng)，兒茶酚胺釋產(chǎn)生增多，刺激血管收縮，進而使得大量血液由體循環(huán)進入肺循環(huán)，從而導致肺水腫與肺出血[7]。亦有研究表明，肺水腫形成與炎癥因子釋放增多所致肺血管通透性增高有著緊密聯(lián)系[8]。國外學者還指出，高血糖、包細胞計數(shù)上升是重癥HFMD患兒出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫的危險因素[9]。

重癥HFMD患兒胸部影像學主要表現(xiàn)為片絮狀陰影，并可有間質(zhì)性浸潤，其表現(xiàn)形式多樣，呈動態(tài)變化，且與病情變化具有一致性[10]。病變范圍廣泛，常多個肺段或肺葉受累，與普通的細菌性肺炎由所區(qū)別。部分病變分布于雙肺葉中外段帶，雙肺呈對稱片狀陰影，為肺水腫改變。部分病例可見支氣管炎樣改變。胸部CT平掃能夠更為清晰地顯示病灶部位、范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。

動態(tài)X線顯示，重癥HFMD患兒的胸部X表現(xiàn)與其病情嚴重程度密切相關。肺部病變較早出現(xiàn)，病變進展期常在發(fā)病1～2周，重型病例可伴隨肺水腫，肺部病變常變化迅速，可出現(xiàn)反復，提示預后較差。病變吸收快慢與病變性質(zhì)、分布范圍及病情嚴重程度有緊密聯(lián)系。局部病變?？煽焖傥眨∽兎植紡V泛者則吸收緩慢，其胸部X線變化可提示病情變化及治療轉(zhuǎn)歸。由此可見，在癥狀徹底消失前，行胸片或CT復查以獲取動態(tài)影像學信息是很有必要的。

HFMD患兒出現(xiàn)片狀陰影時，需注意與如下病變相區(qū)別：(1)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，是由感染、創(chuàng)傷等引起的肺泡毛細血管損傷，為嚴重急性肺水腫，主要表現(xiàn)為呼吸急促及窘迫，特征為進行性低氧血癥，胸部X線以彌漫性肺泡浸潤為基本表現(xiàn)，即X線表現(xiàn)與癥狀表現(xiàn)不一致，即輕度癥狀時，肺泡便已出現(xiàn)陰影，X線表現(xiàn)恢復較癥狀緩解要慢。(2)肺間質(zhì)性病變，病變多見于肺外部、中下，短期內(nèi)無顯著改變。(3)心源性肺水腫，既往存在心臟疾病史，胸部X線示心影改變。(4)細菌性肺炎，胸部X線顯示肺葉、段實變影，為局限病灶，通常不進展為肺彌漫性陰影，給予有效抗炎，病灶在2周內(nèi)可完全吸收。(5)過敏性肺炎，其片狀陰影沿著支氣管分布，呈低密度，采用激素治療，經(jīng)X線觀察，病灶可迅速吸收。(6)人禽流感肺炎：早期肺實質(zhì)內(nèi)顯示些許片狀高密度陰影，短期內(nèi)快速擴散形成彌漫性陰影，并可進展至肺體積減小與肺纖維化[11]。

綜上所述，兒童HFMD胸部X線及CT表現(xiàn)有一定特征，短期內(nèi)通過胸部影像學復查以獲取動態(tài)影像學信息是評估患兒病情的重要手段，可為臨床制定并調(diào)整治療方案提供依據(jù)，對改善患兒預后有重要意義。