PET-CT在路易體癡呆患者臨床診斷中的影像特征分析

1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (河南 平頂山 467000)

2.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科(河南 平頂山 467000)

3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 鄭州 450000)

胡淑麗1 曹 輝2 張 銳3

路易體癡呆(dementia with Lewy bodies，DLB)屬于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，由國(guó)外學(xué)者Okazaki于1961年首次報(bào)道，直至上世紀(jì)80年代后期被逐漸確認(rèn)為獨(dú)立疾病[1]。DLB典型臨床特點(diǎn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙，并伴帕金森綜合征及其他視幻覺(jué)突出的精神癥狀；大腦皮質(zhì)及皮下灰質(zhì)核團(tuán)彌散分布是DLB主要病理特征[2]。目前相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，DLB是目前臨床發(fā)生的發(fā)生率僅次于阿爾茨海默病的神經(jīng)變性類型，約占全部癡呆的15%～25%[3]。但DLB的臨床表現(xiàn)及病理特征和帕金森癡呆及阿爾茨海默病等其他癡呆類型共同點(diǎn)較多，因此臨床誤診率較高。腦部影像學(xué)檢查的出現(xiàn)為不同癡呆類型臨床確診及預(yù)后評(píng)估提供重要線索[4]。目前用于本病診斷的輔助影像學(xué)檢查方法較多，常見的如CT、MRI及單光子斷層顯像(SPECT)和正電子斷層顯像(PET)等。且研究[5]發(fā)現(xiàn)PET結(jié)合CT檢查可通過(guò)CT掃描提供精準(zhǔn)病灶定位，然后通過(guò)一次顯像獲取全方位斷層圖像。該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)證實(shí)不僅定位準(zhǔn)確，且用于不同類型癡呆診斷靈敏度較高，本次研究特深入探討PET-CT用于路易體癡呆診斷價(jià)值及影像學(xué)特征表現(xiàn)[6]。以尋找一種DLB有效診斷方法，為臨床確診及預(yù)后評(píng)估提供參考，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月～2017年5月期間入我院就診的21例路易體癡呆患者病例資料，其中男性13例，女性8例，年齡在61～79歲，平均(72.16±6.68)歲，病程在2～6年，平均(2.98±0.59)年；臨床表現(xiàn)：2例首發(fā)癥狀為視覺(jué)、幻覺(jué)異常，11例首發(fā)癥狀為記憶力減退，2例患者伴情感障礙，3例患者首發(fā)癥狀為帕金森樣癥狀，1例以強(qiáng)迫癥為首發(fā)癥狀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①DLB患者核心癥狀進(jìn)行性認(rèn)知功能衰減，記憶力明顯或持久障礙，早期不明顯，隨疾病進(jìn)展逐漸表現(xiàn)出注意力以及視覺(jué)空間能力減弱；②伴明顯注意力及警覺(jué)水平變化的波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙；③反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)容較為完整的幻覺(jué)；④自發(fā)帕金森綜合征樣運(yùn)動(dòng)障礙；⑤并出現(xiàn)下述支持臨床確診的癥狀：反復(fù)跌倒、暈厥、短暫性意識(shí)喪失；對(duì)神經(jīng)安定藥物較敏感；系統(tǒng)性妄想等。上述具備①和⑤，并伴②、③、④中任意一條即可確診。病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；排除局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，或出現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的腦卒中；伴嚴(yán)重軀體疾病或腦部其他疾病史。

1.2 方法所有患者入院后均采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(minimental state examination，MMSE)評(píng)分，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分(MMSE)[7]：主要條目包括定向力、瞬間記憶力、命名、閱讀、復(fù)述、書寫、理解能力、注意力和視覺(jué)空間幾方面，滿分為30分，最終得分越高則表示認(rèn)知功能越好。并行常規(guī)頭顱MRI檢查。

PET-CT分析：儀器采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的Biograph 64 PET-CT掃描儀，放射化學(xué)純度及標(biāo)記率在95%以上。18F-FDG由北京協(xié)和醫(yī)院合成，18F由美國(guó)CTI公司RDS111型回旋加速器生產(chǎn)。要求受檢者在安靜，避光條件，且禁食6小時(shí)以上前提下進(jìn)行靜脈注射18F-FDG 296MBq，并在注射完成后45分鐘行頭顱CT掃描，以備PET數(shù)據(jù)衰減校正，然后進(jìn)行三維發(fā)射斷層掃描10分鐘，PET數(shù)據(jù)的處理采用有序子集最大擬然法重建，獲取橫斷面及冠狀位和矢狀位的圖像。

數(shù)據(jù)處理：采用SPM5軟件處理數(shù)據(jù)。在Matlab Version 7.0平臺(tái)上，通過(guò)SPM5軟件將圖像按照加拿大蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所腦圖譜進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)解剖空間圖像，采用10mm×10mm×10mm半高寬對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化后的圖像進(jìn)行平滑處理，提高圖像噪比，并獲取目標(biāo)分析圖像。采用xjView軟件觀察代謝異常像素點(diǎn)相對(duì)應(yīng)腦功能區(qū)，投射至三維標(biāo)準(zhǔn)模型及橫斷面T1WI標(biāo)準(zhǔn)模板。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS18.0軟件包處理數(shù)據(jù)；計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用(n，%)表示，組間比較采并用χ2檢驗(yàn)；靈敏度及特異度分析采用ROC曲線分析，P＜0.05，表示組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)結(jié)果分析MRI檢查結(jié)果：1例患者圖像無(wú)明顯異常；20例患者提示彌漫性腦萎縮，且6例MRI可見顳葉中部、海馬結(jié)構(gòu)相對(duì)保留，1例顯示顳葉萎縮明顯比其他腦葉更加明顯。MMSE評(píng)分(12.23±5.02)分。

PET-CT結(jié)果顯示：DLB患者PET-CT顯像表現(xiàn)為：雙側(cè)枕頂葉皮質(zhì)以及顳上回前部葡萄糖代謝明顯降低；前扣帶回及中央溝鄰近皮質(zhì)局部葡萄糖代謝輕度降低，見圖1、圖2。

2.2 PET-CT及MRI診斷DLB靈敏度及特異度分析PET-CT診斷DLB靈敏度及特異度均顯著較MRI高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 PET-CT及MRI診斷DLB靈敏度及特異度分析

3 討 論

DLB是一種患病率僅次于阿爾茨海默病的神經(jīng)系統(tǒng)變性所引起的癡呆。其主要病理改變是海馬、海馬旁回以及顳葉和黑質(zhì)等結(jié)構(gòu)異常，而神經(jīng)元內(nèi)路易小體的形成是DLB特征性病理改變，還可在海馬、皮質(zhì)及海馬旁回等部位觀察到同阿爾茨海默病類似的病理改變[8]。DLB存在乙酰膽堿、組胺及多巴胺和尼古丁等神經(jīng)介質(zhì)功能障礙，而多巴胺和帕金森綜合征相關(guān)癥狀有關(guān)；乙酰膽堿和波動(dòng)性認(rèn)知功能障礙相關(guān)。且Weih等[9]報(bào)道顳葉內(nèi)側(cè)路易小體的密度與幻覺(jué)關(guān)系較大，且也有研究[10]認(rèn)為DLB主要是以枕葉皮質(zhì)代謝異常表現(xiàn)為主，這可能和患者頻繁出現(xiàn)幻覺(jué)有關(guān)，認(rèn)知功能障礙還可能和軸突損傷相關(guān)。目前臨床對(duì)癡呆確診主要依靠患者的特征性表現(xiàn)，但不同類型癡呆存在交叉臨床表現(xiàn)，特別是在疾病的早期，單純根據(jù)患者臨床癥狀及體征難以進(jìn)行疾病診斷和鑒別，大約50%～90%的癡呆患者無(wú)法確診，繼而延誤早期治療的實(shí)施[11]。為此目前諸多學(xué)者致力于研究癡呆對(duì)生物學(xué)標(biāo)志研究，提供敏感、且特異性較高的客觀診斷方法。常見的結(jié)構(gòu)影像學(xué)，如CT、MRI對(duì)于顯示腦萎縮特異性較差，在神經(jīng)元減少到一定程度后方可顯示異常的體積變化，故其對(duì)DLB早期診斷及鑒別診斷效果就較差。

PET-CT顯像診斷已經(jīng)成為目前DLB診斷研究焦點(diǎn)，該技術(shù)通過(guò)CT定位，采用18F-FDG顯影，繼而反應(yīng)腦組織能量代謝情況。早期研究[12]證實(shí)，能量代謝和神經(jīng)元的活性藕聯(lián)，其實(shí)是反應(yīng)神經(jīng)功能。且國(guó)外多項(xiàng)研究[9,13]表明神經(jīng)變性疾病所引起的癡呆，經(jīng)18FFDG顯影由一定特征性改變。 研究[14]報(bào)道路易體癡呆患者18F-PET顯像可見雙側(cè)顳上回代謝障礙，而顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)的活性留存，該報(bào)道和王瓊等[15]人報(bào)道的顳葉內(nèi)側(cè)海馬區(qū)代謝增高結(jié)果較一致。據(jù)上述特征可見，PET顯影技術(shù)對(duì)癡呆患者具有較高的診斷價(jià)值。且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，18F-PET-CT技術(shù)用于阿爾茨海默病診斷靈敏度及特異度均在90%以上。但DLB患者早期臨床表現(xiàn)同AD以及其他癡呆類型表現(xiàn)相似，所以確診時(shí)必須進(jìn)行鑒別診斷。早期予以確診，并予以針對(duì)性藥物治療，很多患者均可很好的控制癥狀，繼而提高患者生活質(zhì)量。但鑒于目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)DLB流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料較少，且臨床總結(jié)報(bào)道較少，臨床醫(yī)師尚不能充分了解其臨床特點(diǎn)，繼而誤診率較高，從而加重病情。為此，本研究小組特分析PET-CT技術(shù)在DLB在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值及其特征性表現(xiàn)。

圖1 某典型病例采用SPM軟件分析代謝降低區(qū)分布圖型投射至標(biāo)準(zhǔn)化大腦皮質(zhì)的PET-CT圖像（黃色區(qū)域代表代謝降低最為明顯的腦區(qū)）。圖2 某典型病例通過(guò)SPM軟件將代謝降低腦區(qū)分布圖型投射至橫斷面T1WI標(biāo)準(zhǔn)模板（黃色區(qū)域代表代謝降低最為明顯的腦區(qū)）。

本次研究顯示，1例患者經(jīng)常規(guī)MRI檢查未見明顯異常表現(xiàn)；其余患者M(jìn)RI檢查可見彌漫性腦萎縮，其中6例MRI可見顳葉中部、海馬結(jié)構(gòu)相對(duì)保留，1例顯示顳葉萎縮明顯比其他腦葉更加明顯。結(jié)構(gòu)MRI檢查作為常見輔助檢查方法，且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。劉楊等[12]人也證實(shí)，MRI檢查癡呆患者或多或少存在一定程度上腦萎縮。但也有學(xué)者表示隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查不適用于高齡人群，加之DLB患者顳葉內(nèi)側(cè)腦葉萎縮程度較輕，因此常規(guī)MRI診斷效果不佳。本次PET-CT結(jié)果顯示：DLB患者雙側(cè)枕頂葉皮質(zhì)以及顳上回前部葡萄糖代謝明顯降低；前扣帶回及中央溝鄰近皮質(zhì)局部葡萄糖代謝輕度降低。某研究[15]也表明，DLB PET-CT顯像存在皮質(zhì)葡萄糖代謝減低。本次研究中，AUC=9.865時(shí)，PET-CT診斷DLB靈敏度及特異度分別為90.47%和95.23%，OR(95%CI)為1.535(1.025～3.166)，且明顯較常規(guī)MRI診斷靈敏度和特異度高(61.90%，66.67%)。崔瑞雪等[16]人證實(shí)，18F-FDG PET顯像診斷DLB敏感度高達(dá)92.31%。

綜上所述，PET-CT用于DLB診斷具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，且具有較高靈敏度和特異度。但鑒于目前相關(guān)影像學(xué)資料較少，且絕大多數(shù)基于小樣本量橫斷面研究，加之本次研究選取病例數(shù)較少，往后需選取更大樣本量進(jìn)行縱向研究，為DLB早期臨床診斷提供重要依據(jù)。