臨床路徑教學法在臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)中的應用

臨床路徑是針對某種疾病的監(jiān)測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使患者獲得最高效的醫(yī)療服務[1]。應用臨床路徑開展臨床教學活動的這種教學方法，稱之為臨床路徑教學法[2]。傳統(tǒng)帶教模式最大弊端是隨意性，許多帶教老師和學生對“教”與“學”的目標和要求不太明確，與教學大綱嚴重脫鉤。為了更好地完成臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標，我們將臨床路徑教學法理念引入到臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生規(guī)培中，教學效果良好，特報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年4月—2018年4月到我院內分泌科規(guī)范化培訓的臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生共102人作為研究對象，按照時間順序隨機分為臨床路徑教學法組（試驗組）和傳統(tǒng)教學模式組（對照組）。試驗組52人中，男27例、女25例，年齡23～28歲，平均年齡為（24.12±1.76）歲，對照組50人中，男26例、女24例，年齡23～29歲，平均年齡為（24.15±1.65）歲。兩組間性別、年齡比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法

試驗組采用臨床路徑教學方法，按照疾病的臨床路徑標準流程接診患者，在帶教老師的指導下，依據臨床路徑表單開展對患者的診療工作。針對臨床路徑所涉及疾病知識（診斷、鑒別診斷及治療原則等），要求研究生自主閱讀教科書及相關文獻，進行總結。以接診Graves病為例：研究生在熟悉Graves病臨床路徑后，詳細采集患者病史，進行系統(tǒng)全面地體格檢查。根據該病臨床路徑所設定的標準住院流程開展檢查、診斷、治療和有關病歷文書書寫工作。全程負責患者的檢查、治療、病情變化觀察和評估，以及出院醫(yī)囑、定期隨訪內容的設定。每次查房過程中，帶教老師結合臨床路徑教學理念和專業(yè)學位研究生培養(yǎng)內容，引導研究生積極思考，善于分析問題。通過具體病例讓研究生掌握Graves病醫(yī)學基礎知識和臨床實踐知識。患者出院前一天，帶教教師根據患者病情進行總結，介紹Graves病診治的臨床經驗與前沿知識。

對照組研究生按常規(guī)模式收治患者（不預先給予某種疾病臨床路徑治療表單培訓），進行日常查房及教學查房。三級查房制度是對照組研究生規(guī)培的主要形式，各級帶教老師在日常查房過程中，給研究生示范技能操作，以及相關疾病的講解，介紹診治經驗與研究進展等。

1.3 考核指標

在為期8周的規(guī)培結束后進行考核。教考分離，嚴格評分。觀察指標包括理論筆試、實踐技能操作及綜合評分，理論筆試與技能操作各為50分，綜合成績?yōu)?00分。對比不同教學方法下組內研究生考核成績和滿意度調查量表結果。并采用自制問卷調查表進行帶教滿意度調查，包括教師帶教態(tài)度、技術水平、帶教過程是否規(guī)范、研究生自身學習效率提高、獨立獲取臨床有效信息能力提高等內容，分為非常滿意、滿意與不滿意三個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數據采用 SPSS19.0軟件分析，計量資料以（均數±標準差）表示，組間采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究生考核成績比較

試驗組與對照組相比，專業(yè)知識筆試、技能考核及綜合能力測評分均較對照組高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組研究生對教學滿意度比較

試驗組教學滿意度明顯高于對照組，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計學意義。見表 2。

3 討論

臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌培養(yǎng)是2013年教育部提出的新一輪改革，以更好地為我國培養(yǎng)應用型高層次醫(yī)學人才。近年來我國各省已全面啟動住院醫(yī)師規(guī)培工作，并取得很大成效，但實踐過程中也暴露出一些問題[3-4]，如規(guī)培過程中存在重理論輕技能，缺乏規(guī)范化、標準化的臨床技能訓練和考核評估體系，教師帶教意識不強等。

傳統(tǒng)的教學模式常使研究生處于被動學習狀態(tài)，自主學習和獨立分析、處理臨床問題的能力不強，深入學習不夠，不得要領，最終導致專業(yè)知識、臨床技能掌握不標準，疾病診療流程欠規(guī)范。這種教學模式與專業(yè)學位研究生的并軌培養(yǎng)極不融洽，無法有效地培育出具有崗位勝任力的應用型醫(yī)學人才[5]。因此，為使臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生的規(guī)培工作得到更有效的落實，采用一種更高效更科學的臨床帶教方法至關重要，不僅要能有效促進研究生掌握各科室主要疾病的診治，而且可在一定程度上健全專業(yè)學位研究生帶教機制，規(guī)范師生雙方的“教”與“學”行為標準，使臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)更加符合規(guī)范化培訓的要求，有利于整體醫(yī)學事業(yè)發(fā)展與進步。

臨床路徑是一種單病種的管理方法。采用臨床路徑，可規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，提高準確性和增加治療預后的可評估性[6-7]。有報道采用臨床路徑教學法，可夯實醫(yī)學生的專業(yè)基礎知識，訓練醫(yī)學生對疾病診治和綜合分析處理能力，提高醫(yī)學生的臨床思維能力[8-13]。本研究結果顯示，試驗組的專業(yè)知識筆試、技能考核及綜合能力測評分均較對照組高，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。試驗組和對照組對帶教滿意度分別為94.23%和66.00%，P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計學意義。本研究結果證實，臨床路徑教學法不僅有利于專業(yè)學位研究生能更客觀更科學地處理臨床問題，促使研究生主導自己的學習和工作，提高了掌握專業(yè)知識和臨床技能的效率，增強獲取醫(yī)學知識和獨立處理疾病的能力，而且規(guī)范了臨床帶教老師的教學行為，在一定程度上健全了專業(yè)學位研究生的帶教機制。臨床路徑教學法的實施，也對專業(yè)學位研究生培養(yǎng)單病種質量控制觀念起到重要的作用。

表1 兩組考核成績比較（±s）

表1 兩組考核成績比較（±s）

試驗組 52 42.26±2.39 42.12±2.05 87.14±4.68對照組 50 36.65±1.72 39.76±1.83 76.56±3.68 t值 - 7.60 8.92 8.25 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組教學滿意度調查比較