高齡妊娠合并急性胰腺炎的診斷與處理

孟濤

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽110001)

隨著國家二胎政策的開放，高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量急劇增加，妊娠合并癥、并發(fā)癥的數(shù)量亦激增。目前，二胎中高齡產(chǎn)婦居多，且物質(zhì)基礎(chǔ)尚可，營養(yǎng)過剩，活動量小，相對年齡大代謝差，高血糖、高血脂、高血壓也隨之而來，妊娠合并急性胰腺炎等外科急重癥的發(fā)病率也隨之升高。妊娠合并急性胰腺炎雖然總體發(fā)病率低，但由于妊娠期的特殊性，其發(fā)病時多癥狀、體征不典型，容易漏診、誤診，且該病發(fā)病急、進展快，嚴重者可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，母體病情危重、全身多臟器功能受累甚至危及生命。因此，高齡二胎孕婦更應(yīng)納入高危人群，孕前指導(dǎo)，孕期控制，出現(xiàn)癥狀早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低母胎死亡率。

妊娠期急性胰腺炎發(fā)病率為1/1 000～1/12 000，存在地區(qū)差異，可發(fā)生在妊娠任何時期，多發(fā)生于妊娠中晚期，也有報道，發(fā)生在早孕期被誤診為流產(chǎn)及妊娠劇吐。妊娠期急性胰腺炎雖臨床少見，但因癥狀不典型，易誤診、漏診而延誤病情，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最常見外科急腹癥之一。

1　病因

妊娠期與非妊娠期急性胰腺炎病因基本一致，主要包括膽石癥和高脂血癥。另外，暴飲暴食、大量飲酒、外傷、代謝障礙、甲狀旁腺功能亢進、妊娠脂肪肝等也與其發(fā)病相關(guān)。 由于妊娠期體內(nèi)雌孕激素、催乳素、絨毛膜促性腺激素等發(fā)生改變，且子宮增大、壓迫膽管，阻礙膽汁排空，導(dǎo)致膽汁增多、分泌不暢，以致膽汁淤積，誘發(fā)急性胰腺炎；同時，血液中膽固醇、甘油三酯過高，血液黏稠，以致胰腺血液循環(huán)差，且甘油三酯分解大量游離脂肪酸損傷胰腺，均可誘發(fā)或加重胰腺炎。

2　癥狀體征

急性胰腺炎輕型主要以突發(fā)的持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)及主要表現(xiàn)，查體可有輕中度上腹局部壓痛或無明顯壓痛；重癥急性胰腺炎主要以發(fā)熱為主，查體可有上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等；但由于胰腺本身位置較深，且隨著孕周增加，子宮增大，癥狀多不明顯。另外，滲出的炎性因子可刺激子宮收縮，出現(xiàn)宮縮痛，易與疾病的相關(guān)癥狀相混淆，且二胎政策開放后，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者數(shù)量激增，一旦發(fā)生子宮破裂，癥狀亦為突發(fā)的腹痛。所以，妊娠期急性胰腺炎的癥狀、體征并無特異性，鑒別困難。

3　輔助檢查

血尿淀粉酶及脂肪酶為主要的實驗室檢測指標，同時完善肝功膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶，肌酐，血常規(guī)，血鈣，血糖等。腹部超聲為首選及最常用的影像學(xué)檢查，其不僅對膽囊結(jié)石有較高的靈敏度，而且可以評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，鑒別子宮破裂、胎盤早剝等因素引起的腹痛，對胎兒無副作用，患者接受度良好。CT雖為診斷急性胰腺炎的金標準，但因妊娠特殊時期，可能對胎兒有影響，患者接受度差。但當病情較重時，應(yīng)以母體為主，必要時需完善。近年來，內(nèi)鏡逆行膽管造影、磁共振胰膽管造影、超聲內(nèi)徑檢查也應(yīng)用于妊娠期急性胰腺炎，但應(yīng)理性對待，嚴格遵守適應(yīng)證及禁忌證。

4　診斷及鑒別診斷

根據(jù)患者的臨床癥狀，體征及輔助檢查，標準同非妊娠期，滿足以下3項中的兩項即可診斷：急性、持續(xù)性中上腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；影像學(xué)改變。因妊娠期子宮增大，解剖位置改變，患者的癥狀及體征并不明顯。首先應(yīng)鑒別于妊娠特異性疾病，例如腹痛是否為正常分娩先兆或早產(chǎn)，一次剖宮產(chǎn)術(shù)后更應(yīng)鑒別是否為子宮破裂，有高血壓或外傷史的孕婦注意是否有胎盤早剝等；其次，應(yīng)與其他外科疾病相鑒別，如急性闌尾炎、膽囊炎等。

5　治療

一旦確診或疑似妊娠期急性胰腺炎，應(yīng)首先評估母體整體狀況及胎兒宮內(nèi)情況。若母體狀態(tài)允許，胎兒宮內(nèi)狀況良好，胎兒尚未足月可保守治療，同時監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀態(tài)繼續(xù)妊娠，治療原則基本同非妊娠；由于有炎性滲出刺激子宮，在保守治療胰腺炎同時給予保胎治療；若母體病情較重或進行性進展，胎兒具有存活能力但未足月，可給予促胎肺成熟后盡快終止妊娠，胎兒無存活能力，以母體病情為主。

6　預(yù)防

高齡二胎產(chǎn)婦屬高危孕產(chǎn)婦人群，相對于正常育齡產(chǎn)婦應(yīng)在孕前做更全面的體檢，如有膽石癥等應(yīng)孕前處理，以防后患。如孕前體重過大，血脂高，應(yīng)給予適當治療。孕期應(yīng)更加注意飲食結(jié)構(gòu)，減少“三高”食物的攝入，適量活動。對于高齡二胎孕婦出現(xiàn)異常癥狀更應(yīng)該提高重視，仔細甄別，避免漏診、誤診。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，妊娠期急性胰腺炎的識別率、治愈率不斷提高，母嬰嚴重并發(fā)癥、母胎死亡率明顯降低。但隨著人們生活水平的提高，二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦這一高危人群不斷擴大，其患妊娠期急性胰腺炎的高危因素也相對增高，發(fā)病率也相對升高，產(chǎn)科需與外科、內(nèi)科等多學(xué)科共同協(xié)作。