兒童瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜炎診治分析

張昕，金琴輝，陳愛菊，楊友誼

瞼緣炎是瞼緣部皮膚、皮下組織、睫毛毛囊及腺體等組織的炎性病變，為常見眼表疾病。當(dāng)瞼緣炎累及角結(jié)膜時(shí)，病變稱為瞼緣炎相關(guān)性角結(jié)膜病變（BKC）。BKC是兒童易患的一類不易被診斷的慢性炎癥性疾病。BKC表現(xiàn)為一系列臨床癥狀，主要包括復(fù)發(fā)性瞼板腺囊腫、泡性角結(jié)膜炎、點(diǎn)狀角膜炎、邊緣角膜炎及角膜潰瘍等。迄今為止，國內(nèi)少見專門對(duì)兒童BKC診治的相關(guān)報(bào)道。本文收集臨床診斷為BKC的兒童患者79例，并對(duì)其臨床特征、病變程度及治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2017年12月浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）路橋醫(yī)院診斷為BKC的兒童患者79例，BKC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]。其中男36例，女43例；年齡0～16歲，平均（9.1±3.5）歲。平均隨訪時(shí)間（15±14.2）個(gè)月。在本院治療前，有7例接受瞼緣清潔治療，40例接受口服抗生素，11例接受抗過敏眼水治療，大部分患者均接受人工淚液眼水治療，只有5例接受局部激素眼水滴眼治療。其中8例因年齡原因無法分辨視力表，11例患有雙眼BKC。

1.2 方法 記錄患者一般情況及臨床癥狀，包括：眼紅、瞼緣皮膚瘙癢、畏光、流淚、瞬目頻繁、眼燒灼感及異物感。利用裂隙燈顯微鏡檢查記錄眼表情況，同時(shí)對(duì)典型患者進(jìn)行瞼緣及角結(jié)膜照相。眼瞼癥狀表現(xiàn)包括：（1）瞼板腺開口處脂栓、瞼脂形狀改變（透明性下降或變?yōu)槟汤覡睿?；?）瞼緣結(jié)痂、潰瘍；（3）瞼板腺功能障礙；（4）瞼腺炎；（5）睫毛根部鱗屑、袖套樣痂皮、睫毛脫失或亂生。結(jié)膜炎癥表現(xiàn)包括：（1）球結(jié)膜充血；（2）結(jié)膜乳頭增生；（3）濾泡形成；（4）結(jié)膜小水皰形成。角膜熒光素鈉染色記錄：（1）點(diǎn)狀角膜炎；（2）角膜周邊浸潤、潰瘍、角膜上皮侵蝕；（3）角膜基質(zhì)變薄、角膜白斑、基質(zhì)炎性浸潤及角膜穿孔。

記錄患者最佳矯正視力（BCVA，logMAR）檢查結(jié)果。為比較患者臨床癥狀及矯正視力將所有患者分為無角膜表現(xiàn)組和角膜表現(xiàn)組，進(jìn)一步分為淺層角膜病變組（SPK組）和嚴(yán)重角膜病變組（包括角膜新生血管生成、角膜基質(zhì)渾濁及角膜潰瘍、周邊浸潤等）。

1.3 BKC治療方案及療效判定

1.3.1 治療方法 根據(jù)入選患者的病情嚴(yán)重程度采取類似但有區(qū)別的治療方法。

物理治療：患有瞼板腺功能障礙的患者均需接受每天眼瞼熱敷，熱敷后進(jìn)行瞼緣清潔及物理按摩。藥物治療：給予所有患者人工淚液滴眼，瞼緣涂糖皮質(zhì)激素眼膏（典必殊眼膏），瞼緣病變嚴(yán)重時(shí)口服紅霉素、阿奇霉素或者多西環(huán)素片。（1）無角膜表現(xiàn)組及淺層角膜病變組選用低濃度糖皮質(zhì)激素（0.1%氟米龍）滴眼，4次/d，酌情逐漸減量。（2）嚴(yán)重角膜病變組選用高濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液（醋酸潑尼松龍滴眼液），4次/d，角膜潰瘍好轉(zhuǎn)后再用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼維持治療。

1.3.2 BKC的療效判定 治愈：結(jié)膜充血、濾泡、乳頭基本消退；角膜病變縮小、吸收或趨于靜止不變（對(duì)于角膜熒光素染色陰性的角膜云翳或角膜斑翳病灶，持續(xù)使用低濃度激素2周，病灶不再縮小確定為角膜病灶穩(wěn)定）。好轉(zhuǎn)：結(jié)膜充血減輕，乳頭、濾泡部分消退，角膜病變較前明顯縮小，仍有一定的恢復(fù)趨勢。無效：結(jié)膜、角膜病變無好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)加重的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無角膜病變組與角膜病變組臨床癥狀比較 無角膜病變組共有49例，其中有4例雙眼患病，5例因年齡原因無法閱讀視力表。SPK組共有11例，其中有3例雙眼患病，1例因年齡原因無法閱讀視力表。嚴(yán)重角膜病變組共有19例，其中有4例雙眼患病，2例因年齡原因無法閱讀視力表。無角膜病變組與角膜病變組紅眼、畏光、瞼緣鱗屑及麥粒腫差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05）。見表 1。

2.2 BKC患者的角膜臨床表現(xiàn) 在角膜病變組的30例中，角膜表現(xiàn)最多的為表層點(diǎn)狀角膜炎（SPK）25例（83.3%），角膜緣新生血管14例（46.7%）、角膜白斑12例（40.0%）及角膜周邊浸潤9例（30.0%），角膜基質(zhì)變薄5例（16.7%），角膜泡性病變5例（16.7%），角膜邊緣潰瘍3例（10.0%），無角膜穿孔。

2.3 視力情況 所有 BKC患者治療前的平均最佳視力為（0.15±0.17），無角膜表現(xiàn)組治療前平均BCVA為（0.10±0.11），有角膜表現(xiàn)組治療前BCVA為（0.21±0.22），兩組平均BCV A差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.11，＜0.05）。共有7只眼的矯正視力低于0.3（8.5%）。平均隨訪時(shí)間為（15±14.2）個(gè)月，最終有26例失訪，再加上無法閱讀視力表的8例，最終統(tǒng)計(jì)了45例（50眼）治療后的BCVA。治療后無角膜病變患者平均BCV A為（0.10±0.11），有角膜病變患者平均BCV A為（0.21±0.23），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.86，＜ 0.05）。無角膜病變組平均BCVA與SPK組差異不明顯，但無角膜病變組平均BCVA與嚴(yán)重角膜病變組差異顯著（=3.05＜0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)在無角膜病變組中，有2例輕度弱視患者，其中1例在治療過程中視力有好轉(zhuǎn)。在有角膜病變組中，有6例弱視患者，其中4例在治療過程中視力好轉(zhuǎn)，1例無改善，1例加重。

表1 無角膜病變組與角膜病變組臨床癥狀比較 例（%）

2.4 多因素分析 結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性、診斷時(shí)年齡、畏光及瞼板腺炎的臨床表現(xiàn)OR值＞1，考慮這些可能與慢性BKC患者的角膜病變有關(guān)。見表2。

2.5 治療結(jié)果 在53例隨訪時(shí)間長的患者中，治療1個(gè)月后，35例達(dá)到了臨床治愈，瞼緣充血消退，角膜基質(zhì)浸潤吸收，潰瘍愈合，新生血管消退，瘢痕形成，結(jié)膜充血消失。1個(gè)月后未治愈的患者繼續(xù)接受瞼緣清潔及氟米龍滴眼治療，最終大部分患者均治愈。部分角膜病灶達(dá)到光學(xué)區(qū)的患者，因?yàn)橹委熀筮z留角膜斑翳，治療后的最佳矯正視力受到了影響。隨訪過程中，有4例復(fù)發(fā)，重新接受治療后治愈。

3 討論

BKC是慢性瞼緣炎癥性疾病引起的一系列眼表臨床表現(xiàn)，它會(huì)引起潛在性的角膜嚴(yán)重?fù)p害，從而影響患者的視力[2]。本研究中，患者來就診的平均年齡為（9.1±3.5）歲，而家長描述患者的平均發(fā)病年齡為（6.1±2.8）歲，這提示兒童BKC患者未及時(shí)就醫(yī)的問題，存在誤診問題。筆者發(fā)現(xiàn)年齡大的兒童發(fā)生角膜病變的危險(xiǎn)性更高（=1.13），這與Hamada等[3]對(duì)白人兒童的研究結(jié)果相似。有研究也發(fā)現(xiàn)，在BKC的兒童患者中，女性患者所占的比例更高，盡管不是非常明顯[4]。在本研究中，女性患者發(fā)生角膜病變的風(fēng)險(xiǎn)更高（=2.35）。本研究發(fā)現(xiàn)BKC患者中角膜病變患者所占的比例為38%。Viswalingam等[2]發(fā)現(xiàn)BKC患者最常見的角膜病變?yōu)樯掀は曼c(diǎn)狀角膜炎、角膜邊緣浸潤、淺層點(diǎn)狀角膜炎及角膜緣新生血管形成，與本研究結(jié)果相似。

Jones等[5]報(bào)道27例有角膜病變的BKC兒童患者治療前的平均BCVA為0.25，治療后70%的患眼BCVA提高到0.02。然而在2年的隨訪時(shí)間中，當(dāng)角膜病變出現(xiàn)后，患者的BCVA出現(xiàn)了下降。本研究發(fā)現(xiàn)低視力患者都有明顯的角膜中央或次中央基質(zhì)渾濁、角膜基質(zhì)變薄及基質(zhì)新生血管；無角膜病變組的治療前BCVA與有角膜病變組相比，治療前BCVA明顯較低；同時(shí)，當(dāng)將無角膜病變組與嚴(yán)重角膜病變組治療前后BCVA相比時(shí)，發(fā)現(xiàn)兩組BCVA差異顯著，提示嚴(yán)重的角膜病變會(huì)導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重下降，甚至導(dǎo)致弱視的發(fā)生。這提示治療這些嚴(yán)重的角膜病變患者時(shí)，需要更加積極的治療，包括頻繁的激素眼水滴眼，長時(shí)間口服紅霉素，甚至環(huán)孢素A滴眼治療[6]，局部使用紅霉素及環(huán)丙沙星可以控制及抑制瞼緣的細(xì)菌繁殖，口服紅霉素是治療兒童BKC的選擇。

本研究給予大部分有角膜表現(xiàn)的患者口服紅霉素治療，急性及爆發(fā)性的MGD可以使用局部激素治療，但是在使用過程中，需要控制激素使用的時(shí)間，否則將導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中出現(xiàn)4例患者眼壓輕度升高，予局部對(duì)癥治療后眼壓得到控制。

因素95%值男性 0.40 0.20～0.91 0.051女性 2.35 1.18～5.10 0.032診斷年齡 1.13 1.02～1.25 0.034畏光 2.70 1.00～7.23 0.049瞼緣鱗屑 8.72 0.82～91.05 0.071瞼板腺炎 11.70 1.08～127.11 0.048紅眼 2.50 0.85～89.80 0.123