胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

李耀松，梁開遠(yuǎn)，李水忠

(貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西貴港 537100)

肺癌是目前發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[1]。傳統(tǒng)療法治療肺部腫瘤的創(chuàng)傷較大，對(duì)患者造成的身心傷害都較大，容易影響患者正常的生活。肺癌微創(chuàng)手術(shù)所需胸壁孔僅1.5 cm左右，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而胸椎旁神經(jīng)阻滯將局麻藥注射到胸椎旁間隙,以阻滯同側(cè)軀體神經(jīng)和交感神經(jīng),在所需阻滯平面的較高或較低水平進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯可獲得單側(cè)條帶狀的節(jié)段性阻滯,同時(shí)不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，在肺癌微創(chuàng)手術(shù)中能起到較好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少[2-3]。本研究以107例肺癌患者為研究對(duì)象，分析了胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2017年3月于本院接受治療的肺癌患者107例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺癌診斷；(2)術(shù)前未接受過(guò)放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合肺癌診斷；(2)有炎癥性疾病患者；(3)合并嚴(yán)重心、腎、肝等重要臟器功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將107例患者分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組53例，其中男33例，女20例，平均年齡(54.0±6.5)歲，病程(2.5±1.3)年；觀察組54例，其中男35例，女19例，平均年齡(55.3±7.5)歲，病程(3.0±1.4)年。2組患者性別、年齡、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究在本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 2組患者均接受靜-吸復(fù)合全身麻醉。2組患者均間斷靜脈滴注芬太尼和維庫(kù)溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌肉松弛。對(duì)照組患者給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，患者術(shù)前30 min 肌肉注射0.1 g苯巴比妥鈉，皮下注射0.5 mg 阿托品。入手術(shù)室后建立靜脈通路，并監(jiān)測(cè)患者血壓、心率和血氧飽和度等生命指標(biāo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼0.4 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?；颊呗樽碚T導(dǎo)后給予靶控輸注2～4 μg/mL，丙泊酚維持麻醉?；颊呔g斷靜脈滴注芬太尼和維庫(kù)溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松，麻醉深度監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在45～55[4]。患者采用芬太尼(15 μg/kg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至120 mL)進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，輸注速度為 2 mL/h，Bolus劑量為每次1 mL，鎖定時(shí)間為30 min。觀察組患者則在上述麻醉的基礎(chǔ)上，進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，椎旁阻滯效果通過(guò)測(cè)定阻滯范圍來(lái)判斷，并于手術(shù)結(jié)束前，用0.375%羅哌卡因5 mL在胸腔鏡直視下于放置胸椎旁間隙肋間和手術(shù)切口的椎旁間行神經(jīng)阻滯。術(shù)畢縫皮時(shí)開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛(AutoMed 3300，韓國(guó))，配方為地佐辛0.8 mg/kg+鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL。設(shè)置負(fù)荷劑量2 mL，單次自控劑量2 mL，背景輸注1 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。20 min后檢測(cè)阻滯平面，確認(rèn)阻滯成功。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察2組患者不良反應(yīng)，并進(jìn)行對(duì)比；并分別于術(shù)后2、12、24、48 h對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分采用視覺模擬(VAS)法進(jìn)行，臨床評(píng)定以0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，9分及以上為差[5]；分別于術(shù)前和術(shù)后48 h采集2組患者靜脈血標(biāo)本，對(duì)癌胚抗原(CEA)、糖類抗原125(CA125)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段(CYFRA21-1)等腫瘤標(biāo)志物水平進(jìn)行檢測(cè)；采用肺功能儀測(cè)定術(shù)前，以及手術(shù)后入病房12、24、48 h時(shí)的用力肺活量(FVC)、1秒用力呼氣容量(FEV1)、最大呼氣中段流量(MMF)，分別將3次測(cè)量數(shù)值中的最大值記入研究報(bào)告。

2 結(jié) 果

2.12組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.265，P=0.039)。見表1。

表1 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.22組患者疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后2、12、24、48 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨時(shí)間增加，2組患者疼痛評(píng)分均有增加，但觀察組增幅小于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者疼痛評(píng)分比較分)

表3 2組患者4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平比較

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

組別n術(shù)后24 hFVC(L)FEV1(L)MMF(L/s)術(shù)后48 hFVC(L)FEV1(L)MMF(L/s)對(duì)照組531.95±0.521.61±0.680.96±0.682.34±0.411.96±0.511.91±0.31觀察組542.41±0.712.04±0.711.45±0.712.79±0.512.65±0.622.13±0.42t2.1502.2022.3212.4152.5802.118P0.0350.0310.0290.0210.0100.045

2.32組患者4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平比較 觀察組術(shù)后4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平低于對(duì)照組術(shù)后水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能比較 2組患者術(shù)前肺功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12、24、48 h觀察組FVC、FEV1、MMF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

近年來(lái)，由于環(huán)境污染嚴(yán)重，肺部腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。對(duì)肺葉進(jìn)行切除是治療肺癌的一般傳統(tǒng)療法，與傳統(tǒng)療法比較，微創(chuàng)手術(shù)具有減輕患者痛苦，提高肺癌治療效果等優(yōu)勢(shì)[5]。采用椎旁神經(jīng)阻滯的方法有助于降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，從而減輕由于應(yīng)激反應(yīng)所致的免疫抑制。肺癌血清中腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤密切相關(guān)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道區(qū)域阻滯對(duì)肺癌腫瘤標(biāo)志物的影響。本研究旨在探究胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者治療中的應(yīng)用效果，從而為尋找更加科學(xué)有效的肺癌手術(shù)臨床麻醉方法提供理論依據(jù)。

本研究中對(duì)照組進(jìn)行芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛。觀察組惡心干嘔、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，用于肺癌微創(chuàng)手術(shù)安全性更高。在術(shù)后疼痛評(píng)分方面，觀察組術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分普遍低于對(duì)照組，雖然隨時(shí)間增加，2組評(píng)分均有增加，但觀察組增幅依舊小于對(duì)照組，這也表明胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減輕肺癌微創(chuàng)術(shù)患者術(shù)后疼痛，在鎮(zhèn)痛維持效果方面擁有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)從而能夠明顯減少止痛類藥物用量。另外，在腫瘤標(biāo)志物水平方面，手術(shù)前2組患者腫瘤標(biāo)志物水平不存在明顯的差異，術(shù)后2組患者CEA、CA125、NSE、CYFRA21-1等腫瘤標(biāo)志物水平均有下降，但觀察組下降效果更為明顯，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在治療患者肺癌方面具有良好的效果。而在術(shù)后肺功能檢測(cè)方面，術(shù)前2組患者肺功能檢測(cè)結(jié)果并沒有明顯差異，手術(shù)后檢查患者術(shù)后入病房12、24、48 h時(shí)的FVC、FEV1、 MMF等指標(biāo)，觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，這也說(shuō)明了胸椎旁神經(jīng)阻滯用于治療肺癌的積極作用。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯可明顯強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦。同時(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肺癌微創(chuàng)手術(shù)可以有效減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)增加手術(shù)安全性存在積極影響[6]。胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肺癌微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后腫瘤標(biāo)志物水平下降更為明顯，有助于術(shù)后肺功能的改善，所以胸椎旁神經(jīng)阻滯在肺癌微創(chuàng)手術(shù)患者中具有良好的應(yīng)用效果，對(duì)于腫瘤狀況的改善能夠起到極為重要的作用。