自動(dòng)化腹膜透析在住院終末期腎臟病患者中的適用性探討

徐焱，張苗，蔣春明，徐鵬飛，王娟，朱微

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院/南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

自動(dòng)化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)是指利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行透析液交換的一種透析方式。APD較傳統(tǒng)手工操作腹膜透析有許多臨床優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在其可實(shí)施靈活多樣的透析方案，從而滿足臨床不同的需求。雖然APD已成為西方發(fā)達(dá)國家主流的透析模式，其在我國尚未普及，相關(guān)臨床使用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道也較少[1]。近年來，本文作者將APD應(yīng)用于院內(nèi)終末期腎臟病患者的非計(jì)劃腹膜透析早期誘導(dǎo)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

2016年1月1日至2017年7月31日在本科應(yīng)用APD進(jìn)行非計(jì)劃透析治療的終末期腎臟病患者共53例。其中男31例，女22例；平均年齡為(60.7±16.7)歲。非計(jì)劃透析是指患者在置管后2周內(nèi)因出現(xiàn)經(jīng)臨床保守治療無法改善的尿毒癥相關(guān)癥狀，為防范嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生而開始的腹膜透析治療。根據(jù)患者采用APD治療模式，分為間歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)和潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)兩組。其中IPD治療組30例，TPD治療組23例。

1.2 治療方案

均采用百特低鈣葡萄糖透析液(Baxter International Inc，Dianeal? PD4)進(jìn)行治療。腹膜透析機(jī)為MORESTEP邁達(dá)醫(yī)療產(chǎn)品。IPD采用每循環(huán)1 000～1 500 ml留腹，每次循環(huán)1～2 h，視臨床需要每天交換6～10次。TPD模式潮容量采用最初留腹劑量的50%，初始進(jìn)液量1 000～1 500 ml，每次循環(huán)持續(xù)時(shí)間為1～2 h，每天交換8～14次。透析液葡萄糖濃度(質(zhì)量比)多為1.5%或2.5%，在部分嚴(yán)重容量過負(fù)荷的患者采用4.25%高糖透析液。

嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀大于7.0 mmol·L-1)和嚴(yán)重容量過負(fù)荷(伴心衰癥狀)的患者在APD治療的同時(shí)，根據(jù)病情給予相應(yīng)的降鉀、利尿(尚有殘余尿量者)以及相應(yīng)治療，嚴(yán)重酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.2)者根據(jù)病情需要聯(lián)合靜脈使用碳酸氫鈉。輕微高鉀、容量過負(fù)荷及代謝性酸中毒患者除透析治療外無特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 (1) 內(nèi)環(huán)境與生化指標(biāo)：伴嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒(動(dòng)脈血pH值<7.2)的患者在APD治療開始后4、24、72 h復(fù)查血鉀及動(dòng)脈血?dú)夥治觯环菄?yán)重高鉀血癥和代謝性酸中毒患者在APD治療后24、72 h復(fù)查血鉀和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

(2) 臨床癥狀：有嚴(yán)重消化道癥狀患者根據(jù)微型營養(yǎng)評(píng)定簡表(mini nutritional assessment，MNA)評(píng)估其透析前后飲食狀況[2]；明顯容量過負(fù)荷患者觀察每日體質(zhì)量變化情況；有心衰表現(xiàn)的患者評(píng)估治療前后紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association，NYHA)以及血清B型尿鈉肽(type B natriuretic peptide，BNP)變化情況。

1.3.2 安全性與并發(fā)癥 記錄治療過程中發(fā)生的意外情況如機(jī)器報(bào)警、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管牽拉等。觀察治療期間疝氣、鞘膜積液、皮膚滲液、導(dǎo)管功能障礙、腹膜透析相關(guān)感染、灌注/引流痛等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)及四分位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，自身前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)(非正態(tài)數(shù)據(jù))；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

IPD和TPD兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1患者的基線和透析情況

項(xiàng) 目所有患者(n=53)IPD組(n=30)TPD組(n=23)年齡/歲60.7±16.762.1±17.259.0±16.7(男/女)/例31/2218/1213/10BMI/(kg·m-2)23.7±3.5924.1±4.1623.1±2.77c(總CO2結(jié)合力)/(mmol·L-1)23.9±4.6323.4±4.8824.5±4.41尿量/ml·d-1734±176698±151782±200c(尿素氮)/(mmol·L-1)29.5±8.8429.1±9.1030.1±8.86c(肌酐)/(μmol·L-1)1 244±5781 173±5801 335±589c(血鉀)/(mmol·L-1)5.06±1.135.04±1.145.08±1.12c(血鈉)/(mmol·L-1)138±2.96138±2.89138±3.17c(血鈣)/(mmol·L-1)2.16±0.112.18±0.112.14±0.11c(血磷)/(mmol·L-1)2.18±0.392.14±0.392.24±0.40ρ(白蛋白)/(g·L-1)33.8±3.4033.5±3.1534.3±3.78

53例患者共存在64個(gè)非計(jì)劃透析的指征，其中以嚴(yán)重氮質(zhì)血癥(血清尿素氮大于35 mmol·L-1)伴保守治療無法緩解的尿毒癥癥狀最為常見，共23例(43.4%)；其后依次為保守治療難以糾正的高鉀血癥、代謝性酸中毒和容量過負(fù)荷。非計(jì)劃透析的原因分布在IPD和TPD兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 非計(jì)劃腹膜透析治療的原因例

2.2 治療效果

23例APD治療前存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥的患者，在治療后72 h患者血清尿素氮和肌酐水平均顯著下降(P<0.01)。IPD和TPD組患者血清尿素氮和肌酐變化情況見表3。兩組患者在血清尿素氮和肌酐下降程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3APD治療的效果

項(xiàng) 目IPD組TPD組治療前治療后治療前治療后嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 c(血清尿素氮)/(mmol·L-1)38.4±5.0029.9±2.50a39.4±4.3730.3±2.08a c(血清肌酐)/(μmol·L-1)1 720±3711 008±335a1 743±5281 012±502a c(血鉀)/(mmol·L-1)6.36±0.704.74±0.38a6.35±0.584.95±0.42a動(dòng)脈血pH值7.16(7.13,7.19)7.36(7.35,7.38)b7.18(7.14,7.19)7.36(7.35,7.39)b嚴(yán)重容量過負(fù)荷 體質(zhì)量/kg70.2±9.8865.6±9.71a66.8±3.5061.9±3.56a ρ(BNP)/(pg·ml-1)2 553±618903±75a2 577±501880±62aNYHA分級(jí)3.80±0.452.20±0.45a3.75±0.502.25±0.50aMNA評(píng)分/分3.45±0.725.82±0.84a3.56±0.735.72±0.79a

注：各項(xiàng)目兩組患者分別有13、10，11、8，8、5，5、4，11、9例；與治療前相比，aP<0.01；bP<0.05

經(jīng)保守治療后仍反復(fù)出現(xiàn)高鉀血癥或重度高鉀血癥的19例患者，經(jīng)APD治療24 h后，平均血鉀水平顯著下降(P<0.01)，72 h后均恢復(fù)正常。IPD和TPD組治療前后患者血鉀變化情況見表3。兩組患者血鉀總體下降水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。5例出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥,患者在給予常規(guī)高鉀處理措施包括碳酸氫鈉輸注、袢利尿劑靜脈推注以及葡萄糖+胰島素等治療的同時(shí)開始透析治療，其中3例IPD患者采用1 000 ml每小時(shí)交換1次治療，2例TPD患者采用1 200 ml留腹、每小時(shí)交換1次、潮式劑量為600 ml的方案治療。4 h后復(fù)查血鉀，IPD患者血鉀分別由透析前的7.55、7.04、7.13 mmol·L-1下降至5.53、5.17、4.90 mmol·L-1，TPD患者血鉀分別由透析前的7.15、7.32 mmol·L-1下降至5.81、5.93 mmol·L-1；24 h后復(fù)查患者血鉀水平進(jìn)一步下降；72 h后復(fù)查所有患者血鉀維持在5.0 mmol·L-1以下。

合并嚴(yán)重代謝性酸中毒行APD治療后13例患者動(dòng)脈血pH值恢復(fù)正常，且兩組動(dòng)脈血pH值變化程度上也無差異(P>0.05)。APD治療患者中有9例出現(xiàn)明顯容量過負(fù)荷，治療后水腫癥狀逐日改善，兩組在各項(xiàng)指標(biāo)變化程度上均無差異(P>0.05)。

在APD治療前有20例患者存在顯著消化道癥狀，72 h后患者消化道癥狀顯著緩解，平均MNA評(píng)分上升(P<0.01)。但兩組在MNA評(píng)分改善程度上無差異(P>0.05)。

2.3 安全性及并發(fā)癥

53例因非計(jì)劃透析行APD治療的患者，在72 h治療過程中無死亡病例，患者不適癥狀以及異常指標(biāo)均得到緩解，無透析失衡發(fā)生，重要生命體征均保持穩(wěn)定。

所有患者透析治療過程中均未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落。治療過程中共有11例出現(xiàn)頻繁機(jī)器報(bào)警，其中10例發(fā)生在IPD組，顯著高于TPD組的1例(P<0.05)。報(bào)警原因主要為引流和(或)灌注過慢，經(jīng)過變換體位等處理后可繼續(xù)APD治療。IPD治療患者總并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，顯著高于TPD治療患者的8.70%(P<0.05)。其中TPD組灌注/引流痛發(fā)生率為4.35%(1/23)，顯著低于IPD患者的30.0%(9/30，P<0.05)。兩組均無疝氣和腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生。IPD組鞘膜積液、切口滲漏和導(dǎo)管功能障礙均發(fā)生1例，TPD組僅發(fā)生1例切口滲漏，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鞘膜積液和切口滲漏患者在降低留腹劑量后繼續(xù)完成治療，導(dǎo)管功能障礙患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)后自行復(fù)位，繼續(xù)APD治療。

3 討 論

嚴(yán)重氮質(zhì)血癥是本組住院患者最主要的非計(jì)劃透析治療的原因。盡管患者采用的APD模式和透析劑量不盡相同，在經(jīng)過72 h治療后，所有患者的血清尿素氮和肌酐水平均顯著降低。伴嚴(yán)重消化道癥狀的患者在治療后食欲狀況有顯著改善。這提示在APD早期，無論是采用IPD還是TPD模式，在合適透析處方治療下，患者氮質(zhì)血癥及相關(guān)癥狀均可得到有效緩解。本研究資料也顯示，對(duì)于其他常見導(dǎo)致患者非計(jì)劃透析的原因如高鉀血癥、代謝性酸中毒以及容量過負(fù)荷等，APD治療亦可在較短的時(shí)間內(nèi)迅速有效緩解患者相應(yīng)的嚴(yán)重異常生化指標(biāo)、癥狀/體征。提示，從臨床治療效果的角度講，無論是IPD還是TPD用于患者的非計(jì)劃透析治療，均可取得滿意的療效。

本研究TPD模式有較少的機(jī)器故障報(bào)警發(fā)生，可能與新置管導(dǎo)管功能尚不完全穩(wěn)定有關(guān)。由于TPD治療只須在治療周期的最后一次實(shí)施全部引流，從而減少了因引流不足帶來的機(jī)器故障報(bào)警幾率。同時(shí)，TPD治療使腹腔持續(xù)保留部分液體，使患者灌注/引流痛發(fā)生幾率顯著下降，從而治療體驗(yàn)更好。這一結(jié)果與Wang等[16]最近的研究結(jié)果類似。

綜上所述，APD可安全、有效應(yīng)用于院內(nèi)非計(jì)劃透析患者的誘導(dǎo)透析治療。TPD治療較IPD有更少的機(jī)器報(bào)警和灌注/引流痛發(fā)生，應(yīng)用于非計(jì)劃透析的早期治療具有一定臨床優(yōu)勢(shì)，有較好的臨床應(yīng)用前景。