眼部蠕形螨的研究進(jìn)展

沈滿(mǎn)意(綜述) 馬曉萍(審校)

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院眼科 上海 200032)

蠕形螨是一種小型寄生螨類(lèi),廣泛存在于自然界。寄生在人體的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨兩種。毛囊蠕形螨較大,長(zhǎng)0.35～0.4 mm,主要聚集在毛囊,而皮脂蠕形螨較短,長(zhǎng)0.2～0.3 mm,獨(dú)自寄居于皮脂腺深處[1]。蠕形螨寄生的生活周期可分為5期,即卵(60 h)、幼蟲(chóng)(36 h)、前若蟲(chóng)(72 h)、若蟲(chóng)(60 h)和成蟲(chóng)(120 h),整個(gè)生活周期較短,僅14.5 天左右[2]。由于成螨壽命有限,交配在保持蠕形螨長(zhǎng)期感染中起著重要的作用。雌雄交配必須在毛囊口處進(jìn)行,蠕形螨常常于夜間以16 mm/h的速度出入毛囊口并進(jìn)行交配[3]。蠕形螨主要以毛囊中的油脂為食,當(dāng)它們得到充足的食物供給就可大量繁殖,故蠕形螨以顏面部等皮脂分泌旺盛的部位寄生率較高。眼睛也可感染蠕形螨,因?yàn)檠劬Ρ宦∑鸬谋亲?、額頭、臉頰等器官包圍,不像身體的其他部分便于清潔,故顏面部蠕形螨感染很容易傳播到眼睛,并寄居繁殖。在眼部,毛囊蠕形螨寄居于睫毛毛囊;而皮脂蠕形螨則潛入睫毛皮脂腺和瞼板腺[4](圖1)。眼部蠕形螨的致病性仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為,蠕形螨寄居的眼部可無(wú)任何癥狀,蠕形螨并不導(dǎo)致眼表疾病。然而近年來(lái),越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)眼部蠕形螨寄居患者出現(xiàn)瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等表現(xiàn),除螨治療后,癥狀明顯緩解,說(shuō)明眼部蠕形螨具有致病性。另外,關(guān)于蠕形螨性瞼緣炎的治療方法和療效報(bào)道不一。因此本文將對(duì)眼部蠕形螨研究的最新進(jìn)展作一綜述。

A:Representative photographs of eyelashes infested with Demodex mites;B:Demodex (arrow) presented near the follicle using light microscope.

圖1眼部蠕形螨感染示意圖
Fig1Prevalenceofdemodexineyelashes

流行病學(xué)蠕形螨的感染在全球各地區(qū)均可發(fā)生,許多研究表明正常人群中蠕形螨感染率為20%～80%;皮膚上,蠕形螨平均密度≤5只/cm2[5-6]。蠕形螨可通過(guò)直接接觸和間接接觸污染的物品來(lái)感染人體,各年齡組均可感染,感染率隨著年齡的增加而增高。嬰兒出生后不久便有蠕形螨寄生,主要是與帶蟲(chóng)的母體密切接觸而感染,如喂乳、親吻等。3～15歲兒童的蠕形螨感染率約為13%,進(jìn)入青春期后,皮脂腺大量增生,蠕形螨的食物變得豐富,蠕形螨寄生的概率也隨之增加。老年人中蠕形螨的感染更加普遍,60歲老年人蠕形螨檢出率為84%,70歲以上蠕形螨感染率甚至可達(dá)到100%。一方面,可能隨著年齡的增加,皮脂腺的活性發(fā)生改變或其分泌的脂質(zhì)成分異常,利于蠕形螨的生長(zhǎng)繁殖[7-8];另一方面,這可能和老年人的衛(wèi)生狀況有關(guān),Lee等[9]發(fā)現(xiàn)相對(duì)于衛(wèi)生不潔的年輕人,衛(wèi)生狀況良好的老年人蠕形螨數(shù)量反而較少。由于大多數(shù)老年人衛(wèi)生習(xí)慣較差,而且老年人皮膚皺紋較多,容易清潔不到位,導(dǎo)致蠕形螨與年齡相關(guān)[10]。

在大多數(shù)研究中,男性比女性更易被蠕形螨感染,可能與雄激素誘導(dǎo)的男性皮脂分泌有關(guān)[11-12]。但也有研究報(bào)道蠕形螨檢出率無(wú)性別差異[9],甚至還有研究認(rèn)為女性的蠕形螨感染概率更高,女性原因化妝品影響蠕型螨的增殖[13]。宿主性別與蠕形螨感染之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議,還需進(jìn)一步探討。

檢查

光學(xué)顯微鏡 傳統(tǒng)的采樣鏡檢方法:裂隙燈下,隨機(jī)拔取患者睫毛,置于載玻片上,滴加香柏油后于光學(xué)顯微鏡下計(jì)數(shù)蠕形螨。該方法簡(jiǎn)便易行,適于臨床開(kāi)展。然而傳統(tǒng)蠕形螨檢測(cè)方法存在缺陷,原因如下:(1)含有圓柱狀鱗屑(cylindrical dandruff,CD)的睫毛上蠕形螨的檢出率更高,故隨機(jī)拔取患者睫毛計(jì)數(shù)可能導(dǎo)致結(jié)果偏低。(2)滴加香柏油可能會(huì)使蠕形螨漂浮并隨著香柏油而游走,特別對(duì)于不含有CD的睫毛,蠕形螨與睫毛的連接并不緊密,蠕形螨更易游走。(3) 即使檢查者特意拔取帶有CD的睫毛,然而蠕形螨可能躲在緊密的CD內(nèi),香柏油并不能刺激蠕形螨爬出CD,計(jì)數(shù)也可能不夠精確。

Gao等[14]摒棄傳統(tǒng)的螨蟲(chóng)計(jì)數(shù)方法,采用改良的睫毛采樣鏡檢方法:裂隙燈下,選擇帶有鱗屑的睫毛,每瞼拔2根,共8根,置于載玻片上,蓋上蓋玻片。將20 mL生理鹽水緩慢滴于蓋玻片的側(cè)緣,生理鹽水緩慢向?qū)?cè)擴(kuò)散,鏡下觀察整個(gè)過(guò)程,并計(jì)數(shù)螨蟲(chóng)。若睫毛上CD致密,內(nèi)無(wú)明顯的螨蟲(chóng)輪廓,則加入100%酒精以溶解致密的鱗屑并刺激蠕形螨向外遷徙,步驟同上,延長(zhǎng)觀察時(shí)間至20 min。改良后的方法雖然大大提高了蠕形螨的檢出率,明顯降低了假陰性和低計(jì)數(shù),但同時(shí)也存在其他缺陷。一方面,酒精雖可殺死螨蟲(chóng),但我們無(wú)法確定原本拔出的睫毛上蠕形螨的存活情況;另外,利用酒精溶解CD并刺激螨蟲(chóng)遷徙所需的時(shí)間較長(zhǎng)。故Kheirkhah等[15]提出用熒光素溶液代替酒精以提高計(jì)數(shù)效率。熒光素溶液可使致密的CD立即溶解擴(kuò)散,便于分辨螨蟲(chóng),另外熒光素能使不透明的睫毛根部CD變成半透明,在微黃色的熒光素溶液對(duì)比下,埋藏在CD內(nèi)蠕形螨的細(xì)節(jié)及卵都更為清晰;對(duì)于不帶有CD的睫毛,也能幫助去除睫毛上攜帶的碎屑,利于蠕形螨的檢出。

共聚焦顯微鏡 活體激光掃描共焦顯微鏡分辨率為1 μm,放大倍率為800倍。檢測(cè)時(shí),翻開(kāi)患者上瞼緣,掃描其瞼緣睫毛根部的圖像,同時(shí)記錄所需圖像[16]。共聚焦顯微鏡可實(shí)現(xiàn)對(duì)角結(jié)膜組織及睫毛毛囊無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的觀察,并進(jìn)行蠕形螨計(jì)數(shù)。

與傳統(tǒng)的睫毛采樣后通過(guò)光學(xué)顯微鏡進(jìn)行的蠕形螨鏡檢計(jì)數(shù)相比,活體激光掃描共焦顯微鏡有較多優(yōu)點(diǎn)[17]:(1)可在活體狀態(tài)下對(duì)多個(gè)毛囊進(jìn)行快速檢測(cè)并計(jì)數(shù),避免在睫毛取樣過(guò)程中造成螨蟲(chóng)丟失,檢出率更高;(2)可觀察到瞼緣和瞼板腺的結(jié)構(gòu),并能夠觀察睫毛根部完整的CD;(3)對(duì)于睫毛缺失而不能拔取睫毛的患者,依然可對(duì)其殘存毛囊進(jìn)行蠕形螨檢測(cè);(4)激光掃描共焦顯微鏡為無(wú)創(chuàng)性檢查,而且其高強(qiáng)度的光照和熱度可誘使螨蟲(chóng)活動(dòng),適合于多次隨訪檢查,并用于指導(dǎo)治療。值得注意的是,光學(xué)顯微鏡在檢測(cè)螨蟲(chóng)卵方面要優(yōu)于共聚焦顯微鏡,這可能是因?yàn)橄x(chóng)卵主要位于睫毛根部的磷屑內(nèi),光學(xué)顯微鏡檢測(cè)時(shí)可通過(guò)熒光素溶液使得磷屑溶解擴(kuò)散,從而提高蟲(chóng)卵的檢出率[2,18]。

致病性瞼緣炎指眼瞼邊緣的疾病,包括眼瞼邊緣的附屬腺體、皮膚黏膜交界處和瞼板腺的病變。蠕形螨是否是導(dǎo)致某些患者瞼緣炎反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的主要原因,目前尚不明確。主張致病的一方通過(guò)研究支持其對(duì)于蠕形螨致病性的判斷。Gao等[19]發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染者常在睫毛根部形成袖套樣鱗屑,并出現(xiàn)瞼緣炎癥表現(xiàn),如眼癢、眼紅、燒灼感、異物感、視物模糊等。殺螨治療后,患者瞼緣鱗屑消失,眼部不適癥狀明顯緩解,表明蠕形螨寄居及鱗屑的存在與瞼緣炎相關(guān)。Kim等[20]收集15名蠕形螨性瞼緣炎患者的淚液并分析其中的細(xì)胞因子,發(fā)現(xiàn)蠕形螨性瞼緣炎患者淚液中IL-17明顯升高。隨后,Kim等[21]對(duì)10名患者進(jìn)行除螨治療,并比較其治療前后的眼表癥狀改變并檢測(cè)炎癥因子水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除螨治療后,蠕形螨感染的患者眼部癥狀明顯緩解,淚液中IL-1β和IL-1明顯下降。以上證據(jù)表明蠕形螨可引起眼表細(xì)胞因子的改變,導(dǎo)致患者瞼緣炎及其他眼表不適。蠕形螨寄生于睫毛毛囊或皮脂腺內(nèi),蟲(chóng)體攝食、交配等活動(dòng)所造成的機(jī)械性刺激和分泌物、代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激,以及蟲(chóng)體出入毛囊、皮脂腺時(shí)將某些致病微生物帶入是引起蠕形螨性瞼緣炎的主要原因。蠕形螨感染的患者常常出現(xiàn)倒睫、瞼板腺功能障礙伴有脂質(zhì)分泌不足型干眼等癥狀,甚至引起蠕形螨相關(guān)的角結(jié)膜炎[22-23]。

睫毛 毛囊蠕形螨在睫毛毛囊處寄居,食毛囊上皮細(xì)胞和代謝產(chǎn)物為生,導(dǎo)致毛囊擴(kuò)張、增生及過(guò)度角質(zhì)化,并在睫毛根部形成袖套樣鱗屑,引起睫毛脫落、倒睫或亂睫[24]。段中漢等[25]在瞼緣皮膚作組織切片,發(fā)現(xiàn)在某些擴(kuò)張的毛囊縱切面上可見(jiàn)睫毛脫落,并且內(nèi)含有螨體斷面,斷面周?chē)薪腔镔|(zhì)包繞;高瑩瑩等[26]也報(bào)道睫毛蠕形螨寄居患者出現(xiàn)睫毛鱗屑、倒睫、禿睫等表現(xiàn)。

瞼板腺 皮脂腺蠕形螨寄居在瞼板腺內(nèi),引起瞼板腺口堵塞,導(dǎo)致瞼板腺功能障礙,影響淚膜穩(wěn)定性。穆劍等[27]認(rèn)為蠕形螨感染的瞼緣炎患者發(fā)生干眼的概率明顯高于非瞼緣炎患者;Lee等[9]發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染可降低患者的淚膜破裂時(shí)間,而對(duì)其SIT并無(wú)影響,證明蠕形螨通過(guò)引起瞼板腺功能障礙,影響淚膜脂質(zhì)層的形成導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。

瞼板腺功能障礙還可繼發(fā)引起瞼板腺囊腫,且皮脂腺蠕形螨體外覆蓋的堅(jiān)硬外骨骼對(duì)人體而言是異物,可引起肉芽腫性反應(yīng)導(dǎo)致霰粒腫。Yam等[28]報(bào)道復(fù)發(fā)性霰粒腫患者中蠕形螨感染率為72.9%,Liang等[29]通過(guò)對(duì)比霰粒腫和非霰粒腫患者的螨蟲(chóng)計(jì)數(shù),發(fā)現(xiàn)霰粒腫患者特別是多發(fā)性霰粒腫或復(fù)發(fā)性霰粒腫患者的螨蟲(chóng)感染率明顯高于非霰粒腫患者,并且皮脂腺蠕形螨的概率明顯高于毛囊蠕形螨患者,因此蠕形螨特別是皮脂腺蠕形螨的存在是引起霰粒腫反復(fù)發(fā)作的重要因素。Liu等[22]在霰粒腫中發(fā)現(xiàn)皮脂腺蠕形螨及其周?chē)纳掀ぜ?xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞,證明皮脂蠕形螨在瞼板腺囊腫中的重要作用。另外Schear等[30]認(rèn)為毛囊蠕形螨作用在瞼緣前部,導(dǎo)致瞼板腺功能障礙,也可間接促進(jìn)霰粒腫的形成。

角結(jié)膜 當(dāng)瞼緣的炎癥擴(kuò)散到結(jié)膜時(shí)引起瞼結(jié)膜炎,傳統(tǒng)療法對(duì)這類(lèi)瞼結(jié)膜炎通常無(wú)效。采用瞼緣擦拭等去除蠕形螨的方法治療小兒頑固性瞼結(jié)膜炎患者時(shí),發(fā)現(xiàn)瞼結(jié)膜炎及其導(dǎo)致的眼部不適均隨蠕形螨的減少而得到緩解,因此頑固性瞼結(jié)膜炎與蠕形螨感染有關(guān)[22,24]。

有些蠕形螨病患者甚至角膜也受到累及。蠕形螨感染引起的倒睫造成角膜上皮點(diǎn)狀缺損,長(zhǎng)此以往可形成角膜潰瘍和新生血管;長(zhǎng)期的瞼緣炎使得瞼緣鈍圓,皮膚黏膜線內(nèi)移,刺激眼表面上皮,導(dǎo)致角膜上皮損傷[31];嚴(yán)重的瞼緣炎及瞼板腺炎也可侵及角膜,引起角膜炎。

Huang等[32]認(rèn)為蠕形螨病是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的蠕形螨感染率明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉患者;并且翼狀胬肉術(shù)后,伴有蠕形螨感染的患者翼狀胬肉復(fù)發(fā)率明顯高于無(wú)蠕形螨感染的患者。另外,研究者發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉或蠕形螨病患者的IL-17水平均高于對(duì)照組。已有研究證實(shí)炎癥反應(yīng)是刺激翼狀胬肉侵襲性生長(zhǎng)的重要因素[33],蠕形螨感染患者中IL-17水平明顯升高,由此推測(cè)蠕形螨是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的可能原因。

盡管上述研究均證實(shí)蠕形螨的致病性,然而由于絕大多數(shù)蠕形螨感染者眼部可無(wú)任何癥狀,有些學(xué)者認(rèn)為蠕形螨并不是瞼緣炎的致病原因。近年來(lái),多數(shù)學(xué)者傾向于蠕形螨是一種高感染率、低致病性的條件致病螨,其致病性與宿主的衛(wèi)生狀況、體質(zhì)以及螨種、感染度及微生物的協(xié)同作用等多方面因素有關(guān)。

微生物除蠕形螨本身作用外,蟲(chóng)體也可能作為其他病菌的媒介導(dǎo)致蠕形螨性瞼緣炎。近來(lái),Lacey等[34]從酒渣鼻患者的蠕型螨中分離出蔬菜芽胞桿菌(BacillusOleronius),這種細(xì)菌產(chǎn)生的兩種促炎蛋白62-kDa 和 83-kDa可觸發(fā)宿主免疫反應(yīng),刺激外周單核細(xì)胞增生。毛囊或腺體內(nèi)的死螨可促進(jìn)這兩種抗原蛋白的釋放,當(dāng)釋放到一個(gè)關(guān)鍵的水平,便觸發(fā)宿主的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Szkaradkiewicz等[35]為了研究蠕形螨的致病性,從瞼緣炎患者眼部拔取睫毛進(jìn)行螨蟲(chóng)計(jì)數(shù),同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)以確定其分子表型,分離出來(lái)的細(xì)菌均被確定為蔬菜芽孢桿菌。該研究認(rèn)為蔬菜芽胞桿菌寄生在蠕形螨腸道,隨著蠕形螨分泌到人體中,在瞼緣炎的發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用。然而該研究在5名正常人的睫毛中同樣分離出蔬菜芽胞桿菌,因此對(duì)其致病性存在爭(zhēng)議。研究者提出假設(shè)認(rèn)為蔬菜芽胞桿菌可能存在兩種狀態(tài):芽孢和繁殖體,在正常人體中若沒(méi)有蠕形螨作為載體時(shí),以芽孢形式存在,并沒(méi)有活性,而在營(yíng)養(yǎng)豐富的地方如蠕形螨腸道內(nèi),則呈現(xiàn)為繁殖體,有活性,可產(chǎn)生兩種抗原蛋白。當(dāng)睫毛上存在大量的蠕形螨感染時(shí),蔬菜芽孢桿菌可釋放足夠水平的抗原蛋白,引起瞼緣炎性反應(yīng)[35]。

螨蟲(chóng)的體表有許多凹窩、明顯溝紋和縫隙結(jié)構(gòu)有利于沾污病原微生物。蠕形螨可作為鏈球菌和葡萄球菌的載體,隨螨蟲(chóng)進(jìn)出而引起毛囊周?chē)?xì)胞浸潤(rùn),導(dǎo)致眼瞼炎癥反應(yīng)。然而,Lee等[9]發(fā)現(xiàn)在蠕形螨感染陽(yáng)性及陰性患者的眼瞼中,兩者的細(xì)菌檢出率及細(xì)菌分布并無(wú)明顯差異,證明蠕形螨并不是細(xì)菌的攜帶者并且難治性瞼緣炎是由蠕形螨本身而不是其攜帶的細(xì)菌所造成。然而該研究還發(fā)現(xiàn)蠕形螨感染者眼瞼上分離出的金黃色葡萄球菌株為100%MRSA陽(yáng)性,而無(wú)蠕形螨感染的眼瞼中分離的金黃色葡萄球菌僅75%為MRSA陽(yáng)性,該差異是否和難治性瞼緣炎的發(fā)生有關(guān)還需進(jìn)一步的研究。

治療在體外殺螨試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)蠕形螨在體外有很強(qiáng)的存活力,75%酒精、5%碘伏等殺菌消毒劑對(duì)蠕形螨無(wú)殺滅作用,雖然100%酒精可殺滅螨蟲(chóng),然而由于其內(nèi)在毒性無(wú)法在眼睛上使用[36]。洗發(fā)香波常用于瞼緣炎患者的瞼緣清潔,然而約50%的患者1年后仍然發(fā)現(xiàn)有蠕形螨感染;臨床上常用的 2%甲硝唑滴眼液,長(zhǎng)期使用對(duì)眼表的毒性反應(yīng)和不良反應(yīng)較大,易導(dǎo)致結(jié)膜囊菌群失調(diào),并且對(duì)毛囊蠕形螨并無(wú)顯著殺滅作用。研究發(fā)現(xiàn)茶樹(shù)精油(tea tree oil,TTO)對(duì)蠕形螨具有較好的殺滅作用,并呈濃度依耐性[36]。將50% TTO應(yīng)用于蠕形螨感染患者,不但能清潔睫毛根部還能刺激毛囊深處的螨蟲(chóng)爬到皮膚表面,從而徹底消滅螨蟲(chóng)。臨床回顧性研究也證明,50%TTO通過(guò)降低眼部蠕形螨寄生數(shù)量,有效緩解蠕形螨相關(guān)鱗屑性瞼緣炎的臨床癥狀[19]。但是高濃度TTO對(duì)眼表面有一定的刺激性,使用后曾導(dǎo)致角膜上皮剝脫,需要在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。Gao等[37]通過(guò)劑型改造,將TTO濃度降低,制成5%茶樹(shù)油眼用凝膠劑(tea tree oil ointment,TTOO),用于臨床抗螨治療。洗發(fā)香波清洗瞼緣后,使用5%TTOO擦拭并按摩雙側(cè)瞼緣,每天2次,4周后眼部蠕形螨寄生數(shù)量明顯降低。已有研究證實(shí),在試管內(nèi)5% TTO在150 min內(nèi)并不能殺滅螨蟲(chóng),而5%TTOO進(jìn)行瞼緣擦拭按摩能產(chǎn)生明顯療效,可能因?yàn)門(mén)TOO涂抹在瞼緣及瞼部皮膚,效用時(shí)間較長(zhǎng),可阻斷蠕形螨在瞼緣開(kāi)口交配繁殖,最終達(dá)到消滅螨蟲(chóng)的目的;瞼緣清潔和按摩擦拭對(duì)瞼板腺功能障礙也起一定的治療作用。與50%TTO相比,5%TTOO能滲入眼表面但不會(huì)引起眼部刺激癥狀和眼表?yè)p害,方便進(jìn)行家庭治療,患者依從性好,值得推廣借鑒。

綜上所述,蠕形螨是人體常見(jiàn)的寄生蟲(chóng),其在眼部的感染情況逐漸得到重視。光學(xué)顯微鏡和活體激光掃描共焦顯微鏡等方法在蠕形螨的臨床檢測(cè)和流行病學(xué)研究上發(fā)揮著重要作用。然而,睫毛蠕形螨的致病條件及致病機(jī)制尚未明確,需進(jìn)一步研究以提高對(duì)蠕形螨的臨床認(rèn)識(shí),為預(yù)防和治療蠕形螨相關(guān)眼病提供可靠依據(jù)。