體位復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺序貫注射椎體成形術(shù)治療Kümmell病療效研究

石林，謝江華，汪飛，張世國，劉自貴重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300

Kümmell病[1]是指由于遲發(fā)性的創(chuàng)傷后椎體塌陷，常發(fā)生在老年脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折之后，是由于椎體的缺血性壞死引起椎體骨不連或假關(guān)節(jié)的形成，常好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者脊柱胸腰段。2009年Freedman報(bào)道約占骨質(zhì)疏松性骨折的7%～37%。因?yàn)殚L期慢性疼痛、逐漸出現(xiàn)脊柱后凸畸形以致起床、翻身活動功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，以往常行保守治療往往無效，或行脊柱前、后路開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、住院費(fèi)用高。該院對2014年2月—2017年9月收治的62例無神經(jīng)癥狀性 Kümmell病患者，采用體位牽張復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺序貫注射經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例納入標(biāo)準(zhǔn)，符合Kümmell病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有慢性腰背部疼痛病史；有起床、翻身、活動困難等功能障礙；胸腰背部有明確叩擊性疼痛；伴或不伴胸腰部脊柱后凸畸形；雙能X線骨密度檢查T值明確骨質(zhì)疏松；脊柱正側(cè)位X線檢查明確椎體壓縮性改變伴明顯“椎體空氣裂隙征”；脊柱MRI有明確的“雙線征”，椎體部分塌陷、離散的水平分布的T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號表現(xiàn)。排除伴有神經(jīng)癥狀患者；新鮮骨折患者。其中男性13例，女性49例，病程5～48個月。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位于手術(shù)床，在病椎上下端的胸部及髂部置軟墊，使腹部懸空，雙前臂扶于手術(shù)床旁，C臂透視確定病椎，并局部注射利多卡因5 mL。一名助手將患者雙下肢向上抬高，使脊柱過度后伸，主刀一手置于患者病椎上方背部將患者固定于手術(shù)床上，另一手置于病椎向下壓使力，C臂再次透視后見椎體明顯復(fù)張后，于椎弓根影左側(cè)9點(diǎn)，右側(cè)3點(diǎn)方向確定進(jìn)針點(diǎn)。根據(jù)椎體壓縮程度決定頭傾角度，根據(jù)術(shù)前椎弓根CT檢查結(jié)果確定外展角度，C臂監(jiān)測下將穿刺針置入椎體后緣前30%左右時，退出穿刺針芯，置入導(dǎo)針，盡量將導(dǎo)針外傾（但要注意不要穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁），再置入擴(kuò)張導(dǎo)管，盡量使導(dǎo)管置于椎體中線。采用分次調(diào)試、序貫注入骨水泥的方法，當(dāng)首次骨水泥處于“面團(tuán)期”時，在C臂監(jiān)測下，將骨水泥推注入椎體前緣形成“骨水泥墻”起到阻擋作用，等待2～3 min骨水泥凝固后，再進(jìn)行第二次調(diào)試骨水泥，當(dāng)骨水泥處于抽絲階段，將骨水泥導(dǎo)管置于椎體中央，再次推注入骨水泥，C臂監(jiān)視防止骨水泥向椎管滲透，當(dāng)其彌散接近椎體上下終板時，停止注射、退出導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋術(shù)口，見圖1。

圖1 胸11椎體Kümmell病術(shù)前術(shù)后正側(cè)位X線片比較

1.3 術(shù)后處理及療效評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h，術(shù)后6 h腰圍保護(hù)下地活動。術(shù)后常規(guī)予以鈣劑及雙磷酸鹽糾正骨質(zhì)疏松。對全部患者術(shù)前、術(shù)后6 h及隨訪12個月。采用視覺模擬量表評分（visual analog scale,VAS）評價(jià)疼痛改善程度、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評價(jià)患者日常生活功能改善情況、Cobb角評價(jià)脊柱后凸改善情況。結(jié)果采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用 配對t檢驗(yàn)（α=0.05），用（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)前、術(shù)后及隨訪12月結(jié)果，VAS評分及 ODI由術(shù)前平均(8.30±0.91)分、(76.35±7.16)%改善至術(shù)后平均(3.18±0.82)分、(28.65±3.74)%,Cobb 角由術(shù)前的(29.60±3.32)°改善至術(shù)后(8.60±2.68)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);末次隨訪時VAS評分和ODI分別為(2.62±0.80)分和(26.4±3.65)%,Cobb 角(9.60°±2.06)°,與術(shù)后6 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

1894年Kümmell1報(bào)道了5例由于輕微外傷導(dǎo)致脊柱疼痛患者，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后，疼痛癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)脊柱后凸畸形。由于X線檢查的出現(xiàn)，Kümmell病才開始被接受。1971年Scmorl與Junghanns首次提出Kümmell病是由于椎體缺陷性壞死所引起一系列臨床癥狀。1978年Maldague提出具有里程碑意義的一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)：“Kümmell征”即“椎體空氣裂隙征”，之所以椎體內(nèi)出現(xiàn)積聚氣體是由于沒有液體等其他物質(zhì)充填，這只能在椎體沒有血供的時候才能發(fā)生，從而進(jìn)一步論證了Kümmell病即是椎體的缺血性壞死[2]。1989年Naul首次使用MRI對5例Kümmell病患者檢查發(fā)現(xiàn)病變椎體“雙線征”，在病變塌陷椎體離散分布的T1加權(quán)地信號，T2加權(quán)高信號的水平線狀區(qū)域。進(jìn)一步證實(shí)了椎體骨壞死的描述。2005年Mirovsky通過病理檢查發(fā)現(xiàn)椎體裂隙部位壞死骨外包纖維軟骨膜，這一發(fā)現(xiàn)符合骨不連的特點(diǎn)，提出椎體內(nèi)裂隙征可能是椎體骨折愈合過程中的一過性骨吸收。而臨床X線檢查可以發(fā)現(xiàn)椎體骨不連有明顯的骨折部位活動度，椎體裂隙征在站立位及過伸位上的明顯不同表現(xiàn)也支持了椎體骨不連[3]。

對無神經(jīng)癥狀的Kümmell病，為緩解患者臨床疼痛癥狀，消除病椎活動度、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，常采用經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)[4，8]進(jìn)行治療，取得了良好的療效。為減少骨水泥的滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，盡量恢復(fù)椎體高度，臨床大多采用雙側(cè)穿刺PKP治療[6]。對椎體后壁不完整的伴有神經(jīng)癥狀的Ⅲ型Kümmell病建議采用開放性手術(shù)治療[7]。

由于Kümmell病椎體的骨不連導(dǎo)致椎體骨折部位有明顯的活動度。針對這一病理特點(diǎn)，我們對無神經(jīng)癥狀、椎體后壁完整的病例采取了后伸牽拉體位復(fù)位單側(cè)穿刺的方法，利用椎體的自我復(fù)位能力使得病變椎體在術(shù)中即刻復(fù)位[3，10]。有學(xué)者[6]對單側(cè)及雙側(cè)穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折進(jìn)行研究表明雙側(cè)穿刺比單側(cè)穿刺并沒有明顯優(yōu)勢，在熟練掌握穿刺技術(shù)的前提下，單側(cè)穿刺同樣可以達(dá)到良好的治療效果。該研究中，全部采用單側(cè)穿刺技術(shù)，并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，同時簡化了手術(shù)步驟。

骨水泥滲漏是PKP或PVP最常見的并發(fā)癥。為減少骨水泥滲漏，臨床常用PKP治療Kümmell病[4]。但是在使用PKP球囊加壓撐開的同時，必將導(dǎo)致椎體外緣局部骨密度的相對增高，加上由于擔(dān)心骨水泥滲漏，常將骨水泥調(diào)試得過于粘稠，這就使得骨-骨水泥界面交聯(lián)欠佳，從而導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。為避免出現(xiàn)這種情況，全部采用了PVP骨水泥分次調(diào)試，序貫注射的方法[11]。第一次調(diào)試相對粘稠的骨水泥并延長推注時間，在骨水泥面團(tuán)期時將骨水泥注射在椎體前緣形成一道骨水泥墻，以防止第二次注射時骨水泥向前滲出。第二次調(diào)試骨水泥相對稀薄，在骨水泥處于抽絲階段即注入椎體中央，使其向周圍彌散，強(qiáng)化骨-骨水泥界面的交聯(lián)。

該組病例，全部采用體位復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺PVP技術(shù)，均取得了良好的臨床療效，術(shù)后術(shù)后6 h疼痛評分（VAS） 、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體高度恢復(fù)Cobb角均有顯著改善。減少了PKP球囊的利用，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，減少了X線輻射暴露，極大的保護(hù)了術(shù)者及病人，并且大大降低了手術(shù)費(fèi)用，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，體位復(fù)位結(jié)合單側(cè)穿刺PVP治療Kümmell病能有效緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，減少椎體后凸并發(fā)癥，是治療Kümmell病的有效、簡便方法。