生物刺激反饋儀聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病療效觀察

張愛菊 陳文俊 應(yīng)基

（1浙江省杭州市上城區(qū)清波街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心圍產(chǎn)保健科 杭州310006；2浙江省中醫(yī)院婦科 杭州310002）

女性盆底功能障礙（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是指一組因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能障礙造成的疾病[1]，主要表現(xiàn)為子宮脫垂等盆腔器官膨出（Pelvic Organ Prolapse，POP）、壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）、性功能障礙等一系列盆底損傷與缺陷的疾病，是一個(gè)社會(huì)公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量。妊娠期盆底支持組織承受的負(fù)荷不斷增加，相關(guān)的盆底肌肉被不斷牽拉，產(chǎn)生適應(yīng)性變化，部分肌纖維發(fā)生微細(xì)損傷。妊娠期激素變化導(dǎo)致盆底結(jié)締組織膠原蛋白減少，組織疏松。妊娠和分娩是致PFD的獨(dú)立因子[2]。針對(duì)此疾病的治療方法有手術(shù)和非手術(shù)兩種，其中非手術(shù)方法包括盆底肌肉鍛煉、生物反饋、電刺激、中醫(yī)藥治療等。中醫(yī)認(rèn)為女性盆底功能障礙性疾病隸屬“陰挺、陰脫、陰痔、遺尿、遺溺”等范疇，病機(jī)主要為氣虛下陷與腎虛不固致胞絡(luò)受損，帶脈提攝無力，治療以益氣升提、補(bǔ)腎固脫為主[3]。本中心圍產(chǎn)保健科采用生物刺激反饋和中醫(yī)藥治療方法融合治療產(chǎn)后PFD患者取得了良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年7月～2017年7月在我科治療的產(chǎn)后PFD患者120例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例。治療組接受生物刺激反饋聯(lián)合中藥補(bǔ)中益氣湯治療，對(duì)照組僅給予補(bǔ)中益氣湯治療。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）單胎妊娠，產(chǎn)后42 d，惡露干凈的PFD患者。（2）手法肌力測試為Ⅲ級(jí)及以下者。手法肌力測試方法：囑患者收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)進(jìn)行分級(jí)，分為0～5級(jí)，具體參考文獻(xiàn)[4]。（3）生物反饋刺激儀篩查患者評(píng)分小于60分者。篩查方法：患者平躺仰臥位120°，雙腳并攏，全身放松。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，利用生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)MLD B4S）的提示，在一定時(shí)間內(nèi)囑患者做一系列的盆底肌肉收縮/放松動(dòng)作，通過陰道探頭接收盆底肌強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的肌電反饋，進(jìn)行評(píng)分。滿足（1）并且滿足（2）或（3）者，簽署知情同意書后納入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；（2）合并盆腔炎癥性疾病或陰道炎急性期者；（3）多胎妊娠者；（4）安裝心臟起搏器者；（5）伴有嚴(yán)重精神疾病，無法有效溝通者。

1.4 治療方法 所有產(chǎn)后42 d復(fù)查產(chǎn)婦均進(jìn)行盆底功能測評(píng)，手測法同前。同時(shí)利用生物反饋儀進(jìn)行量化評(píng)分。兩組治療開始，均給予中藥補(bǔ)中益氣湯治療，組成：黃芪18 g、黨參10 g、當(dāng)歸10 g、陳皮6 g、升麻 10 g、柴胡 10 g、炒白術(shù) 10 g、熟地 15 g、杜仲10 g、山萸肉12 g、枸杞子12 g、炙甘草6 g，水煎服（由華東醫(yī)藥公司代煎），200 ml/包，2包/d，20 d為1個(gè)療程。根據(jù)患者情況，可隨證加減，如盜汗自汗明顯者加用癟桃干10 g、太子參10 g；寐差加合歡皮10 g、夜交藤10 g；形寒肢冷加巴戟天15 g、補(bǔ)骨脂15 g；小腹墜脹加小茴香5 g、枳殼9 g等，且均不超過兩味。治療組在中藥口服治療基礎(chǔ)上給予生物刺激反饋儀治療。方法：先將A1通道連接一次性治療探頭，探頭上涂潤滑劑后放進(jìn)患者陰道內(nèi)，再將A2通道連接電極片貼在腹部和髂前上棘部位，然后選擇需要的生物反饋治療方案，對(duì)患者進(jìn)行Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維、A3反射以及場景反射訓(xùn)練。治療過程中，囑患者依照生物反饋儀提示交替地放松和收縮盆底肌進(jìn)行鍛煉。Ⅰ類纖維刺激頻率為10～30 Hz，脈寬200～400 us；Ⅱ類纖維刺激頻率為50～70 Hz，脈寬 150～200 us。治療每次 30 min。1 次 /2 d，總計(jì)20次。囑所有患者自行凱格爾運(yùn)動(dòng)鍛煉盆底肌肉群，15 min/次，每日2次。所有患者治療前后均按要求完成盆底功能障礙問卷（PFDI-20）。

1.5 效果評(píng)定 采用手法肌力測試和生物刺激反饋儀做盆底肌評(píng)估。后者主要檢測指標(biāo)包括快?。á蝾惱w維）、慢?。á耦惱w維）、耐力測試評(píng)分。治療前后患者完成的PFIQ-20量表評(píng)估患者癥狀改善情況。治愈：肌力到達(dá)5級(jí)，疲勞度為0，陰道壓力張力正常，癥狀消除。顯效：肌力升高3級(jí)。有效：肌力升高1～2級(jí)。無效：肌力測試前后無明顯變化。有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后盆底肌功能測試得分比較 兩組治療后肌力評(píng)分均較治療前改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌力及Ⅱ類肌纖維耐力測試得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后盆底肌功能測試得分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后盆底肌功能測試得分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組療效比較 治療組有效率93.3%，高于對(duì)照組的90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較

2.3 兩組PFDI-20評(píng)分比較 治療組治療后PFDI-20評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組PFDI-20評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組PFDI-20評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

女性盆底是一個(gè)多層次相互作用、相互支持的三維立體結(jié)構(gòu)，由肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)、結(jié)締組織等軟組織構(gòu)成。女性盆底肌的作用，就像“彈簧床”一樣，承托和支持膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸等盆腔臟器，保持其解剖結(jié)構(gòu)，控制排尿、排便、維持陰道緊縮度、增加性快感等。

妊娠期隨著胎兒的生長，不可避免地會(huì)發(fā)生盆底肌被牽拉，激素的變化亦會(huì)對(duì)膠原纖維代謝產(chǎn)生影響，分娩時(shí)起到固定作用的韌帶松弛甚至斷裂，出現(xiàn)盆底肌松弛，無法維持盆腔臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)PFD。特別是自然分娩過程中，盆底會(huì)受到胎頭的擠壓，導(dǎo)致盆底肌拉伸延長，肌肉高度擴(kuò)張，導(dǎo)致盆底發(fā)生去神經(jīng)改變、結(jié)締組織間連接分離等變化，嚴(yán)重時(shí)易引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動(dòng)度改變、尿道閉合下降，導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。有些產(chǎn)婦產(chǎn)后未表現(xiàn)出臨床癥狀，隨著年齡增長，激素水平下降，肌肉松弛，癥狀會(huì)凸顯出來，尤其絕經(jīng)后支持結(jié)構(gòu)的萎縮，導(dǎo)致壓力性尿失禁，膀胱脫垂，子宮、肛門、直腸脫垂等。所以針對(duì)產(chǎn)后患者甚至產(chǎn)后檢測正常的人做早期的預(yù)防性治療是很有必要的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治未病”思想，對(duì)于自覺癥狀不明顯的產(chǎn)婦，但是診斷有盆底功能障礙性疾病者亦推薦進(jìn)行治療。產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)是康復(fù)黃金時(shí)期，需積極干預(yù)。王小紅等[5]采用益氣升提法治療盆腔臟器脫垂，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)益氣升提法治療POP提高了手術(shù)效果，療效優(yōu)于單純手術(shù)治療。徐麗萍[6]以補(bǔ)中益氣湯化裁方聯(lián)合盆底康復(fù)治療PFD，獲得了滿意療效。

國內(nèi)外多方研究顯示了電刺激盆底肌對(duì)PFD的療效。生物反饋刺激儀通過不同頻率不同能量的電刺激和生物反饋訓(xùn)練，可視化的凱格爾運(yùn)動(dòng)，喚醒被損傷的盆底神經(jīng)肌肉，增加盆底肌肉肌力和彈性，增強(qiáng)患者對(duì)盆底肌肉的本體感覺，提高神經(jīng)的興奮性和尿道內(nèi)括約肌及肛提肌的收縮功能。肌電觸發(fā)電刺激在刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)，刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式（盆底肌的收縮和放松）信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動(dòng)功能，或矯正器官已經(jīng)喪失的功能[7]。

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)女性盆底功能障礙性疾病有良好治療效果，結(jié)合生物刺激反饋治療效果理想，是一種低成本的非手術(shù)方案。此方法非常適合基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)開展，并且可以作為一項(xiàng)適宜技術(shù)推進(jìn)。