加速康復(fù)外科在膽道外科中的臨床應(yīng)用

翁杰鋒 黃宇 張帥

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 廣州510180）

膽總管結(jié)石是膽道外科較為常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，手術(shù)治療是其臨床治療的的主要方式。但手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，手術(shù)過(guò)程會(huì)造成患者出現(xiàn)一定的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，加重患者身心痛苦，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。積極改善患者術(shù)后恢復(fù)效果是臨床治療膽總管結(jié)石的研究重點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷完善，加速康復(fù)外科（ERAS）也在不斷優(yōu)化。本研究旨在探討ERAS在膽道外科圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1～12月收治的膽總管結(jié)石患者198例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各99例。觀察組男50例，女49例；年齡25～70歲，平均年齡（37.5±3.3）歲。對(duì)照組男52例，女47例；年齡 23～71歲，平均年齡（37.2±3.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石，符合手術(shù)適應(yīng)癥，并排除急性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽管癌患者，以及有糖尿病、高血壓、精神障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理。（1）術(shù)前：術(shù)前1 d常規(guī)術(shù)前談話(huà)，介紹手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方法與注意事項(xiàng)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等；留置胃管、尿管、清潔灌腸；禁食12 h、禁飲6 h。（2）術(shù)中：患者行全身麻醉，根據(jù)患者具體情況留置腹腔引流管、T型管、尿管，無(wú)需嚴(yán)格控制輸液量。（3）術(shù)后：術(shù)后肛門(mén)排氣后拔出胃管，并開(kāi)始進(jìn)食；術(shù)后3 d拔除尿管；術(shù)后第2周餐前、餐后夾閉T管，循序漸進(jìn)過(guò)度到白天夾閉、全天夾閉，腹腔引流液＜20 ml/d時(shí)拔除腹腔引流管；疼痛癥狀嚴(yán)重者，給予適量止痛藥物處理；鼓勵(lì)患者早期下床適當(dāng)活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施ERAS措施。（1）術(shù)前：入院后即告知患者及家屬加速康復(fù)外科各項(xiàng)措施及其意義，使患者充分了解加速康復(fù)外科流程和實(shí)際意義，消除患者緊張、焦慮的不良情緒；術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物，術(shù)前4 h服用10%葡萄糖溶液500 ml；不常規(guī)留置胃管、尿管以及腸道準(zhǔn)備。（2）術(shù)中：全身麻醉后留置尿管，無(wú)特殊情況不留置腹腔引流管、T形管，膽管空腸吻合后留置胃管；監(jiān)測(cè)患者體溫，通過(guò)設(shè)置手術(shù)室內(nèi)溫度等保暖措施保持患者體溫在36～37℃，預(yù)防低體溫；嚴(yán)格控制輸液量，維持尿量0.5 g/（kg·d）。（3）術(shù)后：手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除尿管，麻醉清醒時(shí)拔除胃管，腹腔引流液非血液或膽汁且＜100 ml/d時(shí)即可拔除腹腔引流管；術(shù)后6 h無(wú)惡心嘔吐等癥狀可進(jìn)少量水，術(shù)后1 d再逐漸從流質(zhì)飲食過(guò)渡至正常飲食；根據(jù)患者疼痛情況采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，包括口服非甾體抗炎藥+患者自控鎮(zhèn)痛泵等；鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h在床上做適度運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者術(shù)后下床時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)至正常值（4～10）×109/L的時(shí)間、補(bǔ)液總量、術(shù)后5 d體重下降量、術(shù)后5 d血紅蛋白水平以及術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用。（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理，計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用以及術(shù)后5 d體重下降量均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后5 d血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

ERAS指的是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)[1]。近年來(lái)，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果[2]。雖然ERAS在不同研究中包含的具體處理措施略有差異，但其核心思想均包括心理干預(yù)、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持以及早期活動(dòng)等[3]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、術(shù)后住院天數(shù)、治療費(fèi)用、術(shù)后5 d體重下降量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，術(shù)后5 d血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明膽道外科手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念和措施，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，加快胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。分析原因可能為：（1）通過(guò)提前對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)和手術(shù)相關(guān)知識(shí)介紹，且不留置胃管、尿管，可有效避免異物刺激，減輕或消除患者緊張程度，提高患者心理承受壓力；（2）術(shù)前口服適量葡萄糖，可有效避免患者長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲導(dǎo)致的術(shù)后胰島素抵抗或術(shù)中低血糖，進(jìn)而減少?lài)中g(shù)期輸液量，降低應(yīng)激反應(yīng)；（3）通過(guò)各種保暖措施維持患者術(shù)中正常體溫，可明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，還可避免體溫過(guò)低導(dǎo)致患者心律失常、代謝異常、切口感染等[4]；（4）術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，可有效避免心肺負(fù)擔(dān)增加，胃腸功能恢復(fù)延遲；（5）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，可有效促進(jìn)胃腸功能及肺功能的恢復(fù)，避免術(shù)后長(zhǎng)期臥床引發(fā)的一系列并發(fā)癥出現(xiàn)[5]。以上均為促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，ERAS在膽道外科手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值較高，治療安全系數(shù)較高，值得臨床推廣。