脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征18例治療體會(huì)

史寶國(guó)，高觀嵐，謝 利

(1陽(yáng)信縣人民醫(yī)院，山東陽(yáng)信251800;2濱州市立醫(yī)院)

1997年3月～2011年5月，我們收治脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征患者18例，均采用小腿筋膜室切開(kāi)減壓、窩筋膜切開(kāi)和骨折固定治療，療效滿意?，F(xiàn)將治療體會(huì)介紹如下。

臨床資料:本組患者中男12例、女6例，年齡15～67歲。受傷原因分別為車禍擠壓傷13例、車輪碾軋傷3例、重物砸傷2例。骨折部位分別為脛腓骨中段同一平面雙骨折8例，脛腓骨上段同一平面雙骨折2例，脛腓骨非同一平面雙骨折7例，脛骨平臺(tái)外髁骨折1例。均合并小腿骨筋膜室綜合征。受傷至入院時(shí)間為30 min～2 h。

治療方法:本組有17例急癥行小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓，1例(脛骨平臺(tái)骨折，入院后傷處疼痛劇烈、廣泛，患肢小腿腫脹明顯、張力高、肌力減退、被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱)入院觀察4 h后行小腿筋膜室切開(kāi)減壓、窩筋膜切開(kāi)減壓并脛骨平臺(tái)骨折松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者窩筋膜張力高，腘動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈有不同程度的挫傷，松解后動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)。所有患者術(shù)后放平患肢，抗生素預(yù)防感染，低分子右旋糖酐擴(kuò)容，脫水利尿，罌粟堿及山莨菪堿解除血管平滑肌痙攣，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防心律失常及急性腎功能衰竭。術(shù)后7～10 d閉合傷口。17例急癥行小腿骨筋膜室切開(kāi)減壓的患者，13例在閉合傷口的同時(shí)行脛骨交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定、4例行脛骨骨折外固定器固定，其中12例因傷口閉合困難于骨折固定后行游離植皮閉合創(chuàng)面。

結(jié)果:本組行小腿筋膜室、窩筋膜切開(kāi)減壓后，小腿腫脹明顯減退，血運(yùn)迅速改善，7 d后逐漸閉合切口，16例2周后切口完全愈合，游離植皮者皮瓣全部成活。2例小腿肌肉部分壞死，多次手術(shù)清理壞死組織，創(chuàng)口延期愈合。骨折固定術(shù)后，X線檢查骨折均解剖復(fù)位。關(guān)節(jié)功能術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。16例于骨折固定后1個(gè)半月基本恢復(fù)正常;2例骨折固定術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)骨折延遲愈合，改動(dòng)力固定，8個(gè)月內(nèi)全部達(dá)臨床骨性愈合，患肢無(wú)旋轉(zhuǎn)、短縮、成角畸形及其他并發(fā)癥。

討論:脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合征多見(jiàn)于小腿中上段，是由于小腿骨筋膜室內(nèi)壓急劇升高，致室內(nèi)肌肉和神經(jīng)急性缺血而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。早期診斷、及時(shí)徹底的筋膜室減壓和預(yù)防感染是治療本病的有效措施。本組18例及時(shí)行小腿筋膜室、窩筋膜切開(kāi)減壓后，小腿腫脹明顯減退，血運(yùn)迅速改善，之后的骨折固定順利、愈合好。骨筋膜室綜合征惟一有效的治療手段就是在局部肌肉發(fā)生缺血性改變之前即給予有效的減壓治療［1］。本組病例均在二期閉合減壓創(chuàng)面的同時(shí)行骨折固定，這樣可有利于創(chuàng)面愈合。脛骨平臺(tái)骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腘動(dòng)脈損傷。若骨折粉碎、移位明顯，骨折后出血可能向脛前間隙滲透，血腫直接壓迫血管，當(dāng)血腫較大時(shí)，局部靜脈回流受阻，間接影響脛后動(dòng)脈的血液循環(huán)，而發(fā)生小腿骨筋膜室綜合征，嚴(yán)重者發(fā)生足及小腿壞死［2］。所以，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者，疑有局部動(dòng)脈損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)明確診斷，早期處理，要同時(shí)行脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定，以增加患者膝部的穩(wěn)定性。骨折復(fù)位后解除了骨塊以及血腫對(duì)血管的擠壓，有利于組織水腫的消除，可促進(jìn)骨折愈合。

［1］王滿宜譯．骨折治療的AO原則［M］．北京:華夏出版社，2003:62-64．

［2］陸裕樸．實(shí)用骨科學(xué)［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:959-960．