胃腸道淀粉樣變性6例

姚玲雅 方燕飛 章婷婷 方昊 高敏

淀粉樣變性是指具有β片段結構的淀粉樣物質在細胞外沉積所致的疾病。淀粉樣變性可累及多個系統(tǒng)及臟器，但累及胃腸道者目前國內(nèi)報道較少。胃腸道淀粉樣變性臨床誤診率高，缺乏有效治療手段，患者預后差。本研究通過回顧6例胃腸道淀粉樣變性患者的臨床資料，總結其臨床特征與診治方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1月至2017年9月本院收治的胃腸道淀粉樣變性患者6例，均經(jīng)內(nèi)鏡取組織活檢，病理學剛果紅染色確診[1]。其中男1例，女5例；年齡 36～69（55.7±10.2）歲；合并多發(fā)性骨髓瘤 4 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者中表現(xiàn)出腹痛、腹脹4例，惡心、嘔吐3例，腹瀉2例，便秘1例，消化道出血2例，不完全性腸梗阻1例。除上述胃腸道癥狀外，還存在各系統(tǒng)累及表現(xiàn)：下肢水腫4例，舌大及口腔紅泡潰瘍3例，皮膚瘀斑2例，胸腹腔積液2例，吞咽困難1例。

1.3 實驗室檢查 6例患者均存在不同程度的低蛋白血癥，輕中度貧血5例，大便潛血陽性3例，D-二聚體升高3例，凝血功能異常1例。針對淀粉樣變性的特異性檢查中，IgA降低占100.0%（6/6），IgM、IgG降低均占83.3%（5/6）。血κ鏈異常占83.3%（5/6），血λ鏈異常占50.0%（3/6），尿κ鏈異常占100%（6/6），尿λ鏈異常33.3%（2/6）；血蛋白電泳異常占 100%（6/6），血免疫固定電泳異常占66.7%（4/6），尿蛋白電泳、尿免疫固定電泳異常均占50.0%（3/6）。此外，24h尿蛋白陽性、血肌酐升高分別占83.3%（5/6）、16.7%（1/6）。

1.4 影像學檢查 6例患者均行腹部CT檢查，表現(xiàn)為不同程度的胃腸道擴張2例、胃腸壁水腫3例、腹腔積液4例，其中1例不完全性腸梗阻患者CT檢查示小腸普遍積氣、積液、飽脹，結腸上部為主積氣。1例患者行上胃腸造影檢查，提示胃及空腸內(nèi)液體潴留。1例患者行小腸CT檢查，提示小腸局限性增厚水腫，考慮炎性病變。1例患者行小腸MRI增強檢查，表現(xiàn)為空回腸黏膜彌漫性增多、增厚，小腸壁增厚伴強化明顯；彌漫皮下軟組織滲出樣改變。

1.5 其他檢查 6例患者心超檢查中，提示心肌回聲增強4例，表現(xiàn)為心室、室間隔肥厚、瓣膜增厚及回聲增強等；出現(xiàn)心包積液2例。其中1例行心臟MRI增強，表現(xiàn)為全心壁增厚，左、右心室心內(nèi)膜下強化，心包積液，考慮心肌淀粉樣變性。2例患者淋巴結彩色超聲檢查提示全身淺表淋巴結可及，部分皮髓質結構不清。1例患者雙腎及雙腎動脈彩色超聲提示雙腎體積偏小，雙腎彌漫性改變。胃鏡檢查表現(xiàn)：1例胃竇花斑樣改變，散在糜爛灶，食管上段黏膜隆起；1例胃竇黏膜粗糙水腫，散在充血糜爛及出血點，賁門及食管下段黏膜粗糙充血可見糜爛，表附白苔；1例十二指腸球部前壁及胃竇四壁見多發(fā)充血糜爛面；1例胃竇黏膜粗糙，散在充血糜爛面及陳舊性血痂，病理Masson染色見固有層膠原纖維聚集，時隔10個月，患者因癥狀明顯入院，再次行胃鏡檢查（圖1），組織活檢示胃竇小彎內(nèi)見淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性（圖2）；1例胃潴留，胃竇、幽門水腫明顯，活檢易出血。

圖1 典型患者胃鏡檢查見胃竇黏膜粗糙，散在充血斑

圖2 典型患者胃鏡活檢組織病理學檢查示胃竇小彎黏膜內(nèi)見淀粉樣物沉積（剛果紅染色，×400）

1.6 誤診情況 1例患者確診之前曾被誤診為小腸克羅恩病，其余5例在確診前曾被考慮為十二指腸淤積綜合征、消化道出血、腸梗阻等。

1.7 治療 5例患者接受了不同方案的化療及對癥支持治療。3例患者接受VD（硼替佐米+地塞米松）方案治療，其中1例患者完成2個療程治療后，死于急性心力衰竭；1例患者完成2個療程治療后拒絕進一步化療，雙下肢麻痛明顯，不排除并發(fā)POEMS綜合征可能，門診隨訪中；1例患者完成1個療程治療，胃腸道癥狀較前好轉。1例患者接受VDT（沙利度胺+硼替佐米+地塞米松）方案治療，另有1例患者接受CYBORD（環(huán)磷酰胺+硼替佐米+地塞米松）方案治療，規(guī)律化療中，胃腸道癥狀已明顯緩解。1例患者未行化療，僅補充白蛋白、利尿、護胃、解痙、抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥支持治療，門診定期隨訪。

2 討論

淀粉樣變性是一組異質性疾病，病因與發(fā)病機制目前仍不明確。據(jù)文獻報道，淀粉樣變性的發(fā)病率約為每年（8～9）/100 萬人，發(fā)病的高峰年齡為 60～79 歲[2]；受累器官依次為腎臟、心臟、肝臟、自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等，其中胃腸道受累者僅占3.26%[3]。本組6例患者均為胃腸道淀粉樣變性，合并其他系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與影像學異常。累及消化系統(tǒng)的淀粉樣變性主要有6種類型，包括原發(fā)性淀粉樣變性、繼發(fā)性淀粉樣變性、β2微球蛋白淀粉樣變性、遺傳性淀粉樣變性、老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性、局灶性淀粉樣變性，其中以原發(fā)性淀粉樣變性最常見，由漿細胞病變引起。本組4例患者合并多發(fā)性骨髓瘤，均考慮原發(fā)性淀粉樣變性。

胃腸道淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)不具有特異性，主要取決于所受累的部位及程度，可表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉便秘、消化道出血、幽門梗阻、假性腸梗阻等[4-6]，與本組患者的臨床癥狀相符。影像學如出現(xiàn)以下表現(xiàn)，需懷疑淀粉樣變性：（1）鋇餐造影示消化管擴張、蠕動減弱；（2）腹部CT或MRI檢查見胃腸道擴張、腸壁增厚水腫。由于胃腸道淀粉樣變性常為多系統(tǒng)累及，且部分合并漿細胞疾病，在實驗室檢查方面，應重點關注血清蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳及血清游離輕鏈的結果。

胃腸道淀粉樣變性的確診主要依靠內(nèi)鏡下活檢組織病理學檢查+剛果紅染色。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為息肉，皺襞粗大、增厚，黏膜顆粒樣外觀，黏膜質脆、出血點、糜爛、潰瘍，黃白色結節(jié)樣病灶，蠕動減少，胃竇部黏膜下腫物等[5，7-8]。本組患者接受胃鏡檢查時，取材部位病變典型，包括胃竇小彎、胃竇后壁、十二指腸球部、十二指腸降部，且深達黏膜肌層，獲得了較高的陽性率。6例患者中僅2例在本院完善腸鏡檢查，內(nèi)鏡下未見明顯異常，活檢結果均陰性，1例患者外院腸鏡檢查無特殊表現(xiàn)，未及時確診，后結合本院膠囊內(nèi)鏡及心臟MRI增強檢查考慮淀粉樣變性，再次將病理切片行剛果紅染色得以證實。結腸淀粉樣變性的內(nèi)鏡特征與淀粉樣物質沉積的部位和量有關：當黏膜肌層或黏膜下有少量沉積時，黏膜層保持完整，但活檢組織剛果紅染色可陽性；只有當?shù)矸蹣游镔|沉積到一定程度時，才可能表現(xiàn)為黏膜紅斑、糜爛或瘀斑，甚至黏膜下血腫；若病情反復，則會發(fā)生增生息肉樣改變；當腸壁全層受累，可表現(xiàn)為腸腔狹窄及腸梗阻[9-10]。因此，若考慮淀粉樣變性，即使內(nèi)鏡表現(xiàn)不典型或無異常，也應對可疑或常見部位進行活檢取材并行剛果紅染色。同時，當患者的胃腸道臨床癥狀、影像學檢查及內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型甚至肉眼正常時，不應忽視系統(tǒng)評估的重要性，臨床醫(yī)師應針對可疑的系統(tǒng)表現(xiàn)作進一步的確診，以避免漏診、誤診。

治療導致淀粉樣前體升高的基礎疾病是胃腸道淀粉樣變性的治療基礎，無論是惡性腫瘤、感染還是自身免疫性疾病[11]，通常以化療及對癥支持治療為主，必要時手術干預。常規(guī)化療方案包括烷化劑、蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松之間的組合。Venner等[12]研究指出，在初治或者復發(fā)患者中采用硼替佐米、環(huán)磷酰胺以及地塞米松的3藥聯(lián)合方案被證實有80%～95%的血液學緩解率。本組5例患者接受了化療及對癥支持治療，部分患者在胃腸道癥狀等臨床表現(xiàn)及血液學上達到了一定程度的緩解。

總之，胃腸道淀粉樣變性臨床少見，表現(xiàn)多樣化，患者總體預后不佳。對于不明原因的消化道癥狀合并多系統(tǒng)受累，尤其是合并漿細胞疾病的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，臨床上應警惕胃腸道淀粉樣變性的可能，及時行內(nèi)鏡下組織活檢及系統(tǒng)評估。