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    三維可視化技術(shù)在大肝癌精準(zhǔn)化切除中的應(yīng)用效果觀察

    2018-08-05 12:09:04陳良朱杰李宏陸才德張學(xué)昌鄭四鳴
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年14期
    關(guān)鍵詞:可視化肝癌手術(shù)

    陳良 朱杰 李宏 陸才德 張學(xué)昌 鄭四鳴

    根治性肝切除術(shù)是目前臨床治療大肝癌最有效的方法[1-2]。然而,根治性肝切除術(shù)中可能會(huì)同時(shí)切除大量完好的肝組織,影響患者術(shù)后肝功能。因此,一種可以證明結(jié)構(gòu)關(guān)系并提供相對(duì)準(zhǔn)確肝癌分期的數(shù)字模型對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式和預(yù)測(cè)患者預(yù)后意義重大。超聲、CT和MRI是診斷肝癌的常用輔助檢查手段。由于其實(shí)用性及可操作性,CT是目前診斷肝內(nèi)腫塊最常用的影像學(xué)檢查。CT可詳細(xì)顯示和評(píng)估肝動(dòng)靜脈和門靜脈,并重建血管三維圖像,可替代血管造影檢查。本研究采用Arigin三維重建軟件構(gòu)建肝臟和腫瘤的三維圖像模型,以此計(jì)算在不同手術(shù)方式下,肝臟、腫瘤和切緣的關(guān)系,預(yù)測(cè)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),觀察三維可視化技術(shù)在大肝癌精準(zhǔn)化切除中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選取2015年9月至2017年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的擬行根治性肝切除術(shù)的大肝癌患者43例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移,有子灶,肝內(nèi)多發(fā)肝癌;(2)有介入、射頻消融及手術(shù)史者;(3)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)非肝細(xì)胞肝癌;(4)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉及心腦血管并發(fā)癥。其中男27例,女16例;年齡42~81(63.4±14.8)歲;肝功能Child分級(jí) A級(jí)38例,B級(jí)5例。本組患者均為初診患者,術(shù)前均接受增強(qiáng)CT檢查。

    1.2 方法 增強(qiáng)CT主動(dòng)脈峰升高時(shí)間18s,動(dòng)脈期末端30s,門靜脈期末端加150s,獲得動(dòng)脈、門靜脈和延遲期。掃描參數(shù)如下:準(zhǔn)直64行×0.5mm,龍門架轉(zhuǎn)速0.6s,截面厚度5mm,圖像重建增量1mm,120kVp,有效管電流時(shí)間充電,450mAs。

    1.3 三維可視化圖像處理 Arigin三維重建軟件(昕健醫(yī)療技術(shù)有限公司)是自主研發(fā)用于醫(yī)學(xué)圖像處理的軟件。它通過(guò)分割二維CT圖像,構(gòu)建肝臟解剖結(jié)構(gòu)的高精度三維模型。三維建模包括以下步驟:(1)從每個(gè)器官提取CT數(shù)據(jù)并進(jìn)行準(zhǔn)確分割;(2)腫瘤、門靜脈、肝靜脈和肝實(shí)質(zhì)幾何測(cè)量及個(gè)體重建;(3)肝實(shí)質(zhì)、腫瘤和成像血管的體積測(cè)量;(4)根據(jù)肝血管的方向和直徑計(jì)算各區(qū)域血管灌注體積;(5)編輯切除后的肝臟圖案并實(shí)現(xiàn)三維效果。然后將上述片段的三維圖像重疊以產(chǎn)生顯示腫瘤定位的綜合三維圖像。體積計(jì)算按照以下公式:V=M/Σi=1dNi/Σj=1eLij=deM/Σi=1Ni/Σj=1Lij。其中 d 是兩層之間的距離,e是兩條線之間的距離,M是層數(shù),Ni是i層中線的數(shù)量,Lij是i層的中j線的長(zhǎng)度。采用該法來(lái)檢測(cè)血管容量、肝臟體積、腫瘤體積、切緣及殘肝體積等指標(biāo)。大肝癌虛擬切除三維可視化模型效果圖見(jiàn)圖1(插頁(yè))。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察并統(tǒng)計(jì)本組患者的手術(shù)切除方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;比較三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際的腫瘤體積、手術(shù)切緣、腫瘤最大徑。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件;計(jì)量資料以表示,三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際情況的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)切除方式與術(shù)后并發(fā)癥 本組患者均順利完成手術(shù),且無(wú)術(shù)中及術(shù)后死亡病例;行左半肝切除12例,右半肝切除14例,肝中葉切除5例,不規(guī)則切除12例;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況為出血1例(2.3%),膽漏4例(9.3%),胸水9例(20.9%),腹水14例(32.5%)。

    2.2 三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際的腫瘤體積、手術(shù)切緣、腫瘤最大徑比較 見(jiàn)表1。

    表1 三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際的腫瘤體積、手術(shù)切緣、腫瘤最大徑比較

    由表1可見(jiàn),三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際的腫瘤體積、手術(shù)切緣、腫瘤最大徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    圖1 大肝癌虛擬切除三維可視化模型(a:右半肝切除;b:肝左三葉切除;c:肝右三葉切除;d:肝中葉切除)

    3 討論

    根治性肝切除術(shù)是目前治療大肝癌首選的方法,然而由于慢性肝病患者的肝功能儲(chǔ)備受損,術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大,因此精準(zhǔn)化切除腫瘤并盡可能地保留正常肝組織意義重大[2]。Lee等[3]建議在術(shù)前行MRI或術(shù)中造影了解肝臟組織與腫瘤的關(guān)系,有助于預(yù)防膽管損傷。Fang等[4]及Tian等[5]描述了一種基于CT掃描數(shù)據(jù)重建肝臟三維結(jié)構(gòu)的腹部圖像處理系統(tǒng),用于計(jì)算肝臟及腫瘤的體積和判定血管走行,同時(shí)模擬不同方式的肝臟切除方案。然而,術(shù)前血管造影和CT掃描重建用于評(píng)估腫瘤切除可能性大小并確定切除線的報(bào)道不多。

    眾所周知,肝功能儲(chǔ)備與肝細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量高度相關(guān),切除的正常肝臟體積越大,肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。因此,估計(jì)預(yù)切除的正常肝組織占全肝的百分比對(duì)患者術(shù)后肝功能有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究應(yīng)用Arigin三維軟件構(gòu)建大肝癌虛擬切除三維可視化模型,預(yù)測(cè)與手術(shù)切除相關(guān)的所有解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)后剩余殘肝量。這是一種快速、準(zhǔn)確、非侵入性的方法。有學(xué)者認(rèn)為在接受根治性肝切除術(shù)的大肝癌患者中,模擬預(yù)測(cè)的肝切除量與切除標(biāo)本的實(shí)際重量之間存在強(qiáng)烈的正相關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示,三維可視化模型與術(shù)中實(shí)際的腫瘤體積、手術(shù)切緣、腫瘤最大徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    部分大肝癌長(zhǎng)在肝臟較粗管道的邊上,并產(chǎn)生壓迫,這種情況下的根治性肝切除術(shù)比較復(fù)雜。此外,位于肝臟Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段的大腫瘤通常與術(shù)中出血量呈正相關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前的三維可視化模型有助于觀察門靜脈、肝靜脈解剖及變異的識(shí)別,確定最佳手術(shù)入路及切除線。門靜脈和肝動(dòng)脈的數(shù)字化重建可以清楚地區(qū)分肝臟第一肝門解剖學(xué)上的變化,幫助手術(shù)醫(yī)生能夠避免在術(shù)中損傷變異的肝臟血管。

    綜上所述,三維可視化技術(shù)有助于大肝癌的精準(zhǔn)化切除,能為腫瘤與相鄰組織之間的空間關(guān)系提供可靠的術(shù)前三維視圖。

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