COMT基因型為GG及GA/AA的帕金森病患者LCE方案治療效果對(duì)比觀察

李華鋼，肖勁松，朱虹

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢 430071)

帕金森病(PD)是一種以多巴胺能神經(jīng)元選擇性壞死為特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，至今其病因尚未完全清楚，可能與遺傳、環(huán)境等相關(guān)[1～3]。左旋多巴是治療PD的主要藥物[4]，然而隨著藥物治療時(shí)間的延長(zhǎng)，許多患者會(huì)出現(xiàn)劑末效應(yīng)，難以維持預(yù)期的療效[5,6]。多巴脫羧酶抑制劑可以阻斷左旋多巴向多巴胺的轉(zhuǎn)化，從而提高治療療效，因此常與左旋多巴聯(lián)合使用[5～7]。同時(shí)左旋多巴會(huì)在兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)作用下轉(zhuǎn)化為3氧甲基多巴(3-O-MD)，降低治療效果[8,9]。恩他卡朋是一種有效的選擇性COMT抑制劑，其可以延長(zhǎng)左旋多巴的半衰期，提高其生物利用度[10～11]。盡管恩他卡朋聯(lián)合左旋多巴/卡比多巴(LCE方案)已經(jīng)較大幅度提高了PD患者的治療療效，依然有部分患者治療療效不佳[12～16]，目前尚無能夠預(yù)測(cè)LCE方案的可靠生物標(biāo)記物。因此，積極尋找可以預(yù)測(cè)LCE療效的因素十分迫切。COMT基因rs 4680位點(diǎn)G/A基因型多態(tài)性調(diào)控了COMT基因的活性，其使158纈氨酸酶轉(zhuǎn)化為蛋氨酸酶(Val 158 Met)。COMT基因 G等位基因與COMT基因高活性相關(guān)，COMT基因 A等位基因與COMT基因低活性相關(guān)[17,18]。我們推測(cè)，COMT基因rs 4680位點(diǎn)基因多態(tài)性可能與COMT基因抑制劑治療PD的療效相關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于COMT基因 rs 4680位點(diǎn)不同基因型PD患者LCE治療效果是否有差異的研究尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究比較了COMT基因型為GG及GA/AA的PD患者LCE方案治療效果，旨在為PD患者的個(gè)體化治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 劑末效應(yīng)PD患者60例，男36例，女24例；年齡(65.2±8.4)歲；病程(7.7±4.2)a；使用左旋多巴日劑量(584.7±282.1)mg；Hoehn-Yahr分級(jí)為Stage 0者0例、Stage 1者0例、Stage 1.5者3例、Stage 2者13例、Stage 2.5者27例、Stage 3者10例、Stage 4者1例、Stage 5者0例。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署知情同意書；符合英國(guó)帕金森學(xué)會(huì)腦庫臨床分類標(biāo)準(zhǔn)-帕金森[19]；年齡在30～80歲；至少使用1個(gè)月左旋多巴治療，且在1個(gè)月內(nèi)劑量穩(wěn)定；患者出現(xiàn)劑末效應(yīng)(定義為QUICK問卷>2個(gè)陽性答案[20])；患者有輕度及以上焦慮和(或)抑郁[漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>7分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7分[21,22]]；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分≥24分[23]；患者或其照料者能夠正確填寫家庭日記；育齡婦女同意在此期間采用有效的避孕措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在或者曾經(jīng)使用過恩他卡朋治療的患者；非典型或繼發(fā)性PD；多巴胺能治療相關(guān)的幻覺或精神疾?。缓喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)其他器質(zhì)性疾?。活^部CT或者M(jìn)RI顯示腦梗死、腦積水、腦萎縮、占位性病變等；基線前1個(gè)月內(nèi)合并使用神經(jīng)安定劑、可能引起錐體外系不良反應(yīng)的藥物或其他試驗(yàn)藥物者；存在嚴(yán)重的劑量高峰易動(dòng)癥；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)試驗(yàn)藥物過敏患者。

1.2 COMT基因 rs 4680基因型測(cè)序 采集所有患者外周血并抽提DNA，進(jìn)行PCR擴(kuò)增，PCR產(chǎn)物純化后用雙脫氧終止法進(jìn)行測(cè)序(美國(guó)ABI 3730XL測(cè)序儀)。COMT基因rs 4680位點(diǎn)引物：正向5′-CCAGCGGATGGTGGATTTCGCACGC-3′，反向5′-TGGGGGGGTCTTTCCTCAGCC-3′[24]。

1.3 LCE方案 所有PD患者均使用恩他卡朋(200 mg/片，諾華制藥有限公司)+左旋多巴(250 mg/片，北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任)+卡比多巴(25 mg/片，精華制藥集團(tuán)股份有限公司)聯(lián)合治療，具體治療方案如下：根據(jù)藥物聯(lián)合使用配比，200 mg恩他卡朋配比250 mg左旋多巴與50 mg卡比多巴為一劑量，根據(jù)患者病情評(píng)估每日按照劑量需求口服使用LCE聯(lián)合治療，持續(xù)12周。

1.4 治療效果評(píng)價(jià) 觀察治療前和治療12周后“開”期時(shí)間、“關(guān)”期時(shí)間、統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(UPDRS)評(píng)分、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分及帕金森生活患者生活質(zhì)量問卷(PDQ-39)評(píng)分?！伴_”期時(shí)間：定義為未加用任何相關(guān)治療，而突然活動(dòng)如常的功能狀態(tài)或出現(xiàn)多動(dòng)的時(shí)間；“關(guān)”期時(shí)間：定義為突然出現(xiàn)肢體僵直，運(yùn)動(dòng)不能的時(shí)間。UPDRS問卷評(píng)分：分為4個(gè)評(píng)分，UPDRS Ⅰ用于評(píng)估日常生活非運(yùn)動(dòng)癥狀體驗(yàn)(13個(gè)問題)，UPDRS Ⅱ用于評(píng)估日常生活運(yùn)動(dòng)癥狀體驗(yàn)(13個(gè)問題)，UPDRS Ⅲ用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能檢查(18個(gè)問題)，UPDRS Ⅳ用于評(píng)估評(píng)估治療并發(fā)癥(6個(gè)問題)。HAMA、HAMD評(píng)分：分別包含14個(gè)問題，均采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。PDQ-39評(píng)分：包含39個(gè)問題共8個(gè)維度組成，也采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

60例患者中6例脫落未完成試驗(yàn)，其中3例意愿退出、1例出現(xiàn)不良反應(yīng)、2例失訪，因此最終納入分析患者54例。將剩余的54例患者按照COMT基因rs 4680位點(diǎn)基因型分為GG型29例(GG組)及GA/AA型25例(GA/AA組)。兩組治療前后“開”期時(shí)間、“關(guān)”期時(shí)間比較見表1，兩組治療前后UPDRS評(píng)分比較見表2，兩組治療前后HAMA、HAMD、PDQ-39評(píng)分比較見表3。

表1 兩組治療前后“開”期時(shí)間、“關(guān)”期時(shí)間比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

表2 兩組治療前后UPDRS評(píng)分比較(分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

表3 兩組治療前后HAMA、HAMD、PDQ-39評(píng)分比較(分,

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與GA/AA組比較，△P<0.05。

3 討論

PD是一種常見的復(fù)雜性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其患病率在北美洲為1.11‰～3.29‰，在歐洲為0.66‰～15.00‰，而在亞洲為0.15‰～1.19 ‰[2]。PD主要臨床特征為動(dòng)作遲緩、肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)和步態(tài)障礙，除此以外PD還常出現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)臨床特征,例如嗅覺障礙、認(rèn)知功能障礙、精神狀態(tài)異常等[25,26]。目前，PD主要的治療藥物分為兩大類，一類為運(yùn)動(dòng)癥狀治療藥物，包含左旋多巴、多巴胺激動(dòng)劑、單胺氧化酶B抑制劑和COMT基因抑制劑等，另外一類為非運(yùn)動(dòng)癥狀治療藥物，包含乙酰膽堿酯酶抑制劑、血清素/去甲腎上腺素再攝取抑制劑、苯二氮平類藥物和非典型抗精神病藥物等。

目前，左旋多巴是治療PD的核心藥物，其為多巴胺的前體藥物，本身無藥理活性，然而其通過血腦屏障進(jìn)入中樞，經(jīng)多巴脫羧酶作用轉(zhuǎn)化成多巴胺而發(fā)揮藥理作用[4,5]。臨床上左旋多巴常聯(lián)合多巴脫羧酶抑制劑進(jìn)行PD的治療，而卡比多巴是最常用的多巴脫羧酶抑制劑，其與左旋多巴合用時(shí)，僅抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成,減輕其外周不良反應(yīng)，進(jìn)而使進(jìn)入中樞的左旋多巴增多，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度，增強(qiáng)左旋多巴的療效。然而隨著疾病進(jìn)展和持續(xù)使用藥物治療時(shí)間的延長(zhǎng)，許多患者會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥，同時(shí)使正常情況下有效的左旋多巴劑量不能產(chǎn)生持續(xù)的療效[4～7]。當(dāng)左旋多巴的脫羥反應(yīng)受多巴脫羧酶抑制劑阻斷后，左旋多巴會(huì)在COMT基因作用下轉(zhuǎn)化為3-O-MD，并促進(jìn)血漿和腦內(nèi)3-O-MD的聚集[4]。針對(duì)這種情況，恩他卡朋作為一種常見COMT基因抑制劑，可以通過阻斷COMT基因降低左旋多巴向3-O-MD的轉(zhuǎn)化，從而提高左旋多巴的藥物濃度，提高治療療效[8～11]。國(guó)外大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，LCE方案治療有劑末現(xiàn)象的PD患者，無論是從UPDRS評(píng)分、還是從患者“開”期時(shí)間、“關(guān)”期時(shí)間等方面，其療效均優(yōu)于不使用恩他卡朋組。然而，盡管LCE極大的提高了患者治療轉(zhuǎn)歸，依然有一部分患者經(jīng)過治療難以達(dá)到滿意的效果，因此積極探尋可以預(yù)測(cè)LCE治療療效的標(biāo)志物十分必要。

COMT基因位于22q11.21，基因組定位(GRCh38)：chr22:19,941,739-19,969,974。COMT基因?yàn)橐粋€(gè)蛋白編碼基因，共有10個(gè)外顯子和12個(gè)轉(zhuǎn)錄本，Clinvar數(shù)據(jù)庫的收錄情況顯示其共有185個(gè)單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)。COMT基因rs 4680位點(diǎn)位于Chr22:19963748，4號(hào)外顯子內(nèi)，是一個(gè)G->A的錯(cuò)義突變，導(dǎo)致VAL158MET，該突變位于COMT基因的S-腺苷甲硫氨酸的結(jié)合位點(diǎn)，影響底物結(jié)合。COMT基因(rs 4680)基因多態(tài)性在亞洲人群中與PD的發(fā)病有顯著關(guān)聯(lián)。并且有研究[17,18]顯示，COMT基因 rs 4680位點(diǎn)G等位基因與COMT基因高活性相關(guān)。COMT基因 rs 4680位點(diǎn)GG基因型PD患者有著更高的劑末效應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于GG/GA患者其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為8.84倍。法國(guó)一項(xiàng)小樣本研究顯示，COMT基因rs 4680位點(diǎn)GG組患者使用恩他卡朋聯(lián)合治療療效優(yōu)于AA組，但是并沒有將COMT基因rs 4680位點(diǎn)GA納入分析。然而北美一項(xiàng)研究卻顯示，COMT基因rs 4680不同基因型間使用恩他卡朋聯(lián)合治療，治療效果并無顯著差異，可能是由于其樣本量過小(僅24例患者)，且僅有16例患者有運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。本研究顯示，中國(guó)人群中COMT基因 rs 4680位點(diǎn)GG基因型PD患者相對(duì)于COMT基因 rs 4680位點(diǎn)GA/AA基因型PD患者使用LCE治療，可以顯著延長(zhǎng)患者“開”期時(shí)間，縮短“關(guān)”期時(shí)間，降低UPDRS Ⅱ～Ⅳ評(píng)分，且抑郁和生活質(zhì)量的改善情況也更優(yōu)。其可能原因?yàn)镚G型患者COMT基因活性更高，因此使用恩他卡朋治療后療效會(huì)更好。這些結(jié)果表明COMT基因rs 4680位點(diǎn)基因多態(tài)性可能可以作為L(zhǎng)CE治療PD患者的療效轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因素。

總之，中國(guó)人群中COMT基因 rs4680位點(diǎn)GG基因型PD患者使用LCE方案治療效果較COMT基因rs 4680位點(diǎn)GA/AA基因型PD患者更好，表明COMT基因rs 4680位點(diǎn)基因多態(tài)性可一定程度預(yù)測(cè)LCE治療PD患者的療效，為PD患者的個(gè)體化治療提供一定理論依據(jù)。