來氟米特對類風濕性關節(jié)炎患者TNF-α、IL-6、IL-17的影響機制

蔡 艷

0 引言

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性的全身性、異質性、自身免疫性疾病，累及手、足小關節(jié)的多關節(jié)，為對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，嚴重時可導致關節(jié)功能喪失，或出現畸形。有報道，我國RA的發(fā)病率為0.26%～0.5%，其發(fā)病機制尚不明確，臨床多認為該病為自身免疫性疾病，與遺傳、環(huán)境、感染和免疫因素有關[1]。目前，臨床上治療本病的藥物有抗葉酸類藥物、免疫抑制劑等。其中，免疫抑制劑對機體的免疫反應具有抑制作用，對于各種排斥反應以及因自身免疫系統(tǒng)問題引起的疾病，均有顯著療效。臨床常用的免疫抑制劑有來氟米特(Leflunomide，LEF)片。研究表明，該藥可明顯控制患者病情，調節(jié)患者免疫機制，改善患者病情[2]。本次研究通過觀察患者TNF-α、白介素(Interleukin，IL)-6、IL-17等細胞因子指標，以及RA患者癥狀改善情況，探究來氟米特片對機體免疫機制的影響，以及對RA患者的治療效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院風濕科收治的168例類風濕性關節(jié)炎患者，病例采集于2016年3月至2017年3月，根據隨機數字表隨機分配，每組84例。試驗組男41例，女43例，年齡18～64歲，平均年齡(37.68±10.02)歲，病程10～20年，平均病程(15.39±5.53)年；對照組男48例，女36例，年齡19～65歲，平均年齡(38.52±10.08)歲，病程11～23年，平均病程(17.21±5.42)年；實驗由我院倫理協(xié)會予以批準實施，兩組患者各項基本臨床資料相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者簽署知情同意書并具有知情權。

1.2 納入標準 診斷標準參照《RA診斷及治療指南》[3]：①患者晨僵持續(xù)至少1 h；②雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)、跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)關節(jié)區(qū)中，有≥3個關節(jié)區(qū)出現病變；③手關節(jié)炎有關節(jié)腫脹，可累及近端指間關節(jié)或掌指關節(jié)、腕關節(jié)受累；④出現左、右兩側的對稱性關節(jié)炎；(以上癥狀持續(xù)時間≥6周)；⑤出現皮下結節(jié)；⑥可檢測到血清中RF含量升高，類風濕因子呈陽性；⑦X線片顯示，手、腕關節(jié)受累關節(jié)骨侵蝕或骨質疏松。以上內容滿足4項即可診斷。

1.3 排除標準 ①患者年齡在18歲以下，65歲以上者；②實驗前1個月曾使用相關藥物進行治療，如免疫抑制劑、糖皮質激素類藥物；③合并其他結締組織疾病者；④有嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病及并發(fā)癥者；⑤晚期關節(jié)嚴重崎形、殘廢甚至喪失勞動力者，或關節(jié)功能為Ⅳ級者；⑥正處于妊娠期或哺乳期的婦女。

1.4 治療方法 兩組患者給予標準化治療，給予168例患者抗炎治療，以及維生素 D、葉酸等基礎治療。對照組84例患者采用甲氨蝶呤(規(guī)格：2.5 mg，批號：20160213，北京斯利安藥業(yè)有限公司，連續(xù)用藥)7.5 mg口服，1次/d；試驗組在此基礎上加用來氟米特片(規(guī)格：10 mg，批號：20160315，蘇州長征-欣凱制藥有限公司)20 mg口服，1次/d，連續(xù)用藥2個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 療效評價標準 對所有RA患者進行28關節(jié)疾病活動度評分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS28)，顯效：治療后，患者DAS-28積分降低1.2以上；有效：治療后，患者DAS-28積分降低0.6～1.2；無效：治療后，患者DAS-28積分降低0.6以下或DAS-28積分在5.1以上。

1.5.2 細胞因子采集 所有研究對象均在治療前后采集血液標本檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定外周血血清IL-6、TNF-α、IL-17的表達，抽取試驗組及對照組空腹靜脈血10 ml于促凝管，3 000 r/min，離心5 min，分離血清，-80 ℃冰箱保存，選取美國ADL(酶聯(lián)免疫診斷試劑盒)，以及深圳Rayto-RT6100型酶標儀檢測儀。①從室溫平衡20 min后取出所需樣品；②設置標準品孔、樣本孔、空白孔；③樣本孔先加待測樣本，空白孔不加；④除空白孔外，標準品孔和樣本孔中每孔加入HRP標記的檢測抗體，并放置在恒溫箱中溫育60 min；⑤棄去液體，吸水紙上拍干，重復5次；⑥每孔加入底物A、B后，37 ℃避光孵育；⑦在450 nm波長處測定各孔的OD值。所有操作依照試劑盒說明書嚴格執(zhí)行，計算待測血清中細胞因子的含量。

1.5.3 治療前后臨床癥狀比較 觀察監(jiān)測患者臨床癥狀，包括關節(jié)腫脹數、關節(jié)痛數及晨僵時間變化情況，分別于治療前后對兩組患者進行統(tǒng)計，以判斷患者臨床癥狀改善情況。

1.5.4 不良反應評估 觀察兩組患者治療過程中是否出現不良反應，記錄并比較兩組患者的不良反應發(fā)生率。不良反應包括：瘙癢、疼痛、皮疹等皮膚變化，惡心嘔吐、腹脹腹瀉等消化道癥狀。

2 結果

2.1 臨床療效評價 治療后，試驗組的臨床總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者細胞因子水平比較 治療前，兩組IL-6、IL-17、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，細胞因子水平下降，與對照組比較，治療組患者的IL-6、IL-17、TNF-α水平顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者臨床癥狀比較 治療后，兩組患者關節(jié)腫脹數、關節(jié)痛數減少，晨僵時間縮短；與對照組比較，試驗組患者關節(jié)腫脹數、關節(jié)痛數明顯減少，晨僵時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床總有效率比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者IL-6、IL-17、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 不良反應比較 試驗組出現4例皮膚瘙癢，4例輕度頭痛，3例惡心嘔吐，5例腹脹腹瀉，不良反應發(fā)生率為19.05% (16/84)；對照組發(fā)生4例皮膚瘙癢，3例輕度頭痛，5例惡心嘔吐，5例腹脹腹瀉，不良反應的發(fā)生率為20.24% (17/84)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

RA是一種累及多關節(jié)的慢性炎癥性疾病，是一類自身免疫性疾病。主要以晨僵、壓痛、不間斷腫脹為突出表現[4]。本病可誘發(fā)多種疾病，如類風濕結節(jié)、貧血等，嚴重時會影響患者的正常生活，因此，有效控制炎癥、緩解癥狀、避免關節(jié)形變、保留關節(jié)功能是治療本病的重要原則[5]。從病理學角度看，RA的基本病理改變?yōu)閱魏?、淋巴細胞等引發(fā)炎細胞的浸潤以及血管增生，晚期則以纖維增生為主[6]。探尋RA病因，臨床上雖尚未明確，但多數研究認為，誘發(fā)本病的主要原因是自身免疫系統(tǒng)受損，導致骨關節(jié)處有慢性炎癥和自身免疫反應發(fā)生，且有多種細胞因子、炎癥細胞及免疫細胞參與反應，而在疾病發(fā)病過程中，某些細胞發(fā)生了永久性改變，使得關節(jié)的破損加劇，其中以中小關節(jié)受累最為嚴重[7]。

TNF是一種重要的免疫調節(jié)因子，在免疫反應、炎癥反應中的作用至關重要，在RA發(fā)病時，TNF-α與其關系最為密切，是最為重要的促炎癥性細胞因子，TNF-α在關節(jié)滑膜炎性病變過程中起重要作用[8]。TNF-α能刺激滑膜纖維母細胞，促進纖維母細胞增生，促進骨質破壞和骨的吸收，抑制骨膠原的合成，繼而出現滑膜炎性表現，在促進膠原分解代謝的同時，又極易引發(fā)關節(jié)的損傷[9]。TNF-α可以通過提高血小板的活性，從而加快其聚集過程，并誘導成纖維細胞釋放，促使白細胞匯集到關節(jié)腔內，繼而誘發(fā)局部炎癥[10]。此外，TNF-α還可促使IL的釋放，在某些病理情況下，TNF-α和IL能發(fā)生協(xié)同性生物效應[11]。

IL-1、IL-6、IL-17與RA關系最為密切。IL-1能促進滑膜細胞和淋巴細胞的增殖和分化，誘發(fā)滑膜的炎癥反應，造成關節(jié)損傷[12]；IL-6是具有多種效應的細胞因子，主要由抗原遞呈細胞、成骨細胞、腫瘤細胞等分泌，IL-6能促使B細胞產生免疫球蛋白IgG、IgM，可以增強IL-1和TNF-α的效應，并誘導其他TNF-α、IL-1等多種細胞因子產生，同時釋放類風濕因子RF，促進RA患者炎癥反應進展及組織損傷，加重RA的致病作用[13-14]。此外，在關節(jié)滑液中高濃度IL-6可促進Th0細胞向Th17細胞的轉化及IL-17的產生，從而加重炎癥反應和關節(jié)損傷[15]。研究顯示，RA患者的滑膜液和血清中IL-6水平均有所升高，并且RA疾病程度與關節(jié)損傷呈正相關的關系[16]。IL-17主要是由CD4+記憶性T淋巴細胞分泌的一種促炎細胞因子，具有強大的促炎作用，能刺激成纖維細胞分泌IL-6等炎性因子，活化成纖維樣的滑膜細胞，促進滑膜增生，上調軟骨細胞及滑膜成纖維細胞表達，促進軟骨基質降解，促進造血因子生成，導致血管增生，使滑膜增厚和血管翳的形成，還可直接作用于破骨細胞，刺激破骨細胞的活化，引起骨破壞[17-18]。研究表明，RA患者關節(jié)滑膜及滑膜液中IL-17集中表達，而在健康小鼠膝關節(jié)腔內注入重組IL-17后，出現大量的炎性細胞浸潤，軟骨降解及骨破壞[19-20]。由此可知IL-6、IL-17、TNF-α均可作為判斷RA患者病變程度的指標，臨床上可通過調節(jié)機體免疫機制，以改善患者病情。

表3 兩組患者治療前后臨床癥狀比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者不良反應比較(例，%)

目前，臨床上用于治療RA的藥物主要有5類：慢作用抗風濕藥物、非甾體抗炎藥、植物藥、糖皮質激素及生物制劑[21]。其中生物制劑中最有效的是腫瘤壞死因子拮抗劑，可明顯緩解患者癥狀，但其價格昂貴，治療效果不持久，停止使用后極易復發(fā)。糖皮質激素藥物不良反應較多，植物藥制劑可有效減輕患者關節(jié)腫痛癥狀，但對肝臟及其他臟腑功能損害較大[22]。非甾體抗炎藥有明顯的鎮(zhèn)痛、消炎作用，對于RA治療有明顯療效，可有效減輕關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀。如甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，可改變葉酸利用途徑，炎癥發(fā)生情況下，對細胞發(fā)育具有很大的影響，可促使RA患者關節(jié)腫脹和疼痛、疾病活動度減輕，有效控制RA病情。與其他非甾體抗炎藥相比，其療效更佳，且具備良好的耐受性[23-24]。但此類藥物具有胃腸道、肝臟、神經系統(tǒng)等不良反應，故臨床上應控制使用。慢作用抗風濕藥包括改善病情抗風濕藥和免疫抑制劑，其起效時間較長，可有效控制病情的進展，但止痛抗炎作用較差，且服用者多會出現肝臟損害、骨髓抑制等不良反應。目前臨床上常用慢作用抗風濕藥物來治療RA，其中，使用免疫抑制劑藥物者居多。來氟米特為臨床上常用的免疫抑制劑，其對于早期RA患者的治療效果更佳[25]。

來氟米特片屬于新型免疫調節(jié)劑，是具有抗增殖活性的異唑類免疫調節(jié)劑，具有雙重免疫活性，在體液免疫和細胞免疫過程中起到很強的抑制作用[26]。研究表明，來氟米特片可以抑制細胞黏附，抑制酪氨酸激酶活性，其產物也可抑制二氫乳酸脫氫酶活性，達到阻斷嘧啶合成的目的，減緩免疫物質的產生，實現降低免疫反應的作用[27]。亦可有效阻斷炎癥細胞信號傳導，從而抑制抗體產生及分泌作用[28]。此外，來氟米特可以有效抑制破骨細胞產生，以此來減少患者的骨吸收[29]。在臨床治療RA過程中，來氟米特片主要起到調節(jié)體內異常免疫反應作用，通過減少T淋巴細胞的異?；罨瑴p少B淋巴細胞的異常產生，從而抑制自身免疫抗體生成，其藥理作用如下：①抑制關鍵酶形成，嘧啶核苷酸的異常增殖可導致人體異常免疫，因此，通過抑制體內主要作用于合成途徑的關鍵酶，可調節(jié)患者體內異常免疫；②控制炎癥反應；③調節(jié)免疫功能，通過降低細胞間黏附因子的表達，來增強免疫抑制作用[30-31]。本試驗結果表明，試驗組患者細胞因子TNF-α、IL-6、IL-17指標明顯降低，表明來氟米特片對細胞因子有抑制作用。試驗組患者臨床癥狀明顯改善，患者關節(jié)腫脹數、關節(jié)痛數明顯減少，晨僵時間明顯縮短，表明來氟米特片可明顯改善RA患者臨床癥狀。

綜上所述，來氟米特片可以從調節(jié)RA患者免疫機制方面改善病情，對RA患者的治療效果顯著，值得臨床應用推廣。