長期使用免疫抑制劑合并重癥肺炎患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療臨床效果觀察

王 衛(wèi)

0 引言

在我國，應(yīng)用免疫抑制劑治療腎臟病取得了很好的療效，很多腎臟病患者在治療后病情有所緩解或治愈[1]。但是長時間應(yīng)用免疫抑制劑治療會降低免疫力，使患者并發(fā)很多疾病，如肺部感染，嚴重者影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2]。重癥肺炎患者的有效治療是目前研究的熱點、難點。

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年來在間歇性血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來的血液凈化新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭和慢性腎功能障礙急性加重患者，療效顯著，目前其應(yīng)用范圍更為廣泛[3]，包括各種危重癥高炎性反應(yīng)疾病，如重癥肺炎、急性重癥胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全綜合征等，其不僅清除機體內(nèi)炎性介質(zhì)，還修復(fù)機體白細胞的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)機體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)，阻礙病情進展，改善患者的預(yù)后[4]。

本次研究采用CRRT治療2015年6月至2017年6月我院內(nèi)分泌腎內(nèi)科收治的30例長期應(yīng)用免疫抑制劑治療腎臟疾病且合并重癥肺炎患者，并與常規(guī)抗菌藥物治療效果進行對比分析，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會專家成員審核批準，在患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議的前提下進行，前瞻性選取2015年6月至2017年6月我院接診的30例長期使用免疫抑制劑合并重癥肺炎患者為研究對象，根據(jù)入院單雙號分為觀察組和對照組，每組15例，兩組患者在年齡、性別以及患病類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 對照組患者在發(fā)生感染后立即減少免疫抑制劑治療用量，在早期時根據(jù)經(jīng)驗采用廣譜抗菌藥物進行治療，然后根據(jù)患者病原學(xué)檢查、藥敏試驗結(jié)果及治療效果做出調(diào)整，按照藥敏試驗結(jié)果對患者進行抗菌藥物治療。治療時保證患者持續(xù)吸氧，根據(jù)需要給予通氣支持。同時采取內(nèi)科綜合治療，給予患者營養(yǎng)支持、維生素、補充能量以及糾正患者低蛋白血癥和強心利尿等[5]。觀察組患者進行上述傳統(tǒng)抗菌藥物與內(nèi)科綜合治療的同時，早期對患者介入CRRT配合治療，方法為對患者的靜脈血液進行連續(xù)性地濾過，使用的設(shè)備有血液透析機(北京精醫(yī)設(shè)備有限公司)，與之配套的血管通路(深圳邁迪特儀器有限公司)，血液濾過器(深圳邁迪特儀器有限公司)。全部采用低分子肝素抗凝法；流量220～300 ml/min，置換量為4 000 ml/h。每次設(shè)定時間為12～24 h，根據(jù)患者病情每周治療3～5次，直至實驗室檢查指標提示炎癥明顯控制，CT提示炎癥病灶明顯吸收或者基本消失。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀、實驗室檢查、CT影像學(xué)特征改變情況，并據(jù)此評估臨床療效，將其分為痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡，臨床有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。實驗室指標包括：白細胞計數(shù)、中性粒細胞、血氣指標(pH值、PaO2、SaO2)以及血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征及治療轉(zhuǎn)歸 兩組患者首發(fā)癥狀均為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸悶氣促、低氧血癥；各項臨床癥狀和體征分布情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治愈率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組臨床有效率明顯高于對照組(χ2=4.615 4,P=0.031 7)。見表2。

2.2 影像學(xué)特征及轉(zhuǎn)歸 兩組患者均于發(fā)病后1周內(nèi)行首次CT檢查，均提示雙肺受累，可見大量炎性滲出(圖1A)，其中10例雙肺散在或彌漫性磨玻璃影(圖1B、圖1C)，3例雙肺散在小斑片影(圖1D)，2例彌漫性大片實變影(圖1E)。其中3例胸腔少量積液，但無縱隔淋巴結(jié)腫大。治療后，對照組中4例病情惡化患者急診復(fù)查CT提示雙肺彌漫性大片實變影3例、雙肺彌漫性磨玻璃影1例，內(nèi)可見空氣支氣管征；其余患者CT提示病變逐漸吸收(圖1F)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，%)

2.3 實驗室指標分析

2.3.1 白細胞計數(shù)、中性粒細胞及血氣指標分析 治療前，兩組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞、pH值、PaO2、SaO2等指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞檢測值明顯降低(P<0.05)，PaO2、SaO2值明顯升高(P<0.05)，觀察組改善情況更為顯著(P<0.05)。見表3。

2.3.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較 治療前，兩組患者血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項指標水平均明顯降低(P<0.05)，觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表4。

3 討論

隨著我國進入老齡化時期，加之環(huán)境污染愈加嚴重，重癥肺炎的發(fā)病率有上升趨勢，多發(fā)于春冬季，嚴重影響人類的身心健康，甚至危及生命安全，死亡率較高[6]，受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和關(guān)注，已經(jīng)成為各醫(yī)院重點防控的疾病之一。

臨床證實，免疫抑制劑不良反應(yīng)眾多，如：繼發(fā)性感染、誘發(fā)腫瘤、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及肝腎毒性等[7]，重癥肺炎為長期應(yīng)用免疫抑制劑較嚴重的不良反應(yīng)，多與長期應(yīng)用免疫抑制劑降低機體的免疫功能、患者常伴低蛋白血癥和腎功能不全及貧血等基礎(chǔ)疾病進一步降低機體的免疫力和抵抗力等因素相關(guān)[8-9]，但其發(fā)病隱匿，病情進展迅速，且患者日常極易發(fā)生呼吸和/或泌尿系統(tǒng)感染，使用廣譜抗菌藥物的頻率高，導(dǎo)致患者菌群失調(diào)或者使病原菌產(chǎn)生耐藥性[10]，故臨床等待病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果時，患者病情可能已經(jīng)極其危急，留給醫(yī)師可把握的時間極短，死亡率較高，一旦漏診或者用藥不準確，均可導(dǎo)致極其嚴重的后果，甚至死亡。

表2 兩組患者臨床癥狀和體征及療效轉(zhuǎn)歸情況對比(例，%)

圖1 兩組患者CT檢查結(jié)果

注：A.提示大量炎性滲出;B.雙肺彌漫性絮狀密度增高影，略呈磨玻璃樣變;C.雙肺彌漫性磨玻璃樣高密度影，內(nèi)可見支氣管血管束;D.

雙肺散在多發(fā)小斑片狀高密度影，邊緣模糊;E.雙肺彌漫性大片實變影，內(nèi)可見空氣支氣管征;F.炎性滲出明顯吸收

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

重癥肺炎早期癥狀不典型，起病隱匿，本組均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，多伴寒戰(zhàn)、胸悶、輕咳等癥狀，血常規(guī)檢測多提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率升高，淋巴細胞比率降低，C反應(yīng)蛋白升高，病情進展迅速，如未得到及時控制，會在較短時間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥，部分患者在治療期間出現(xiàn)呼吸衰竭及呼吸性堿中毒[11]?；颊咴缙贑T特征主要為雙肺間質(zhì)性磨玻璃影，且其內(nèi)可見支氣管血管束，部分患者為散在小斑片狀高密度影；中期主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影或者大片實變影，少見胸腔積液，無縱隔淋巴結(jié)腫大。筆者總結(jié)長期臨床實踐經(jīng)驗，X光片對重癥肺炎早期表現(xiàn)滯后、無陽性發(fā)現(xiàn)，極易漏診或者錯估病情，故認為長期應(yīng)用免疫抑制劑治療患者疑似肺部感染首選CT檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)陽性特征，早期識別和診斷。此外，重癥肺炎患者體內(nèi)炎癥因子過度表達，TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等細胞因子隨著肺炎嚴重程度而改變，過度炎性失衡是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的主要誘因[12]，故臨床上在監(jiān)測發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急等肺部感染癥狀基礎(chǔ)上，還需監(jiān)測WBC、中性粒細胞以及TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等細胞因子，及時評估炎癥程度，并予以合理的治療，進而改善預(yù)后[13]。

本研究顯示，采用抗菌藥物聯(lián)合CRRT治療的重癥肺炎患者，SaO2和PaO2高于采用常規(guī)抗菌藥物治療的患者，提示CRRT可以清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)和細胞因子，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，維持細胞及臟器的功能，緩解腎功能不全與呼吸功能衰竭，并且能夠清除過剩水分以及代謝產(chǎn)物，積極、有效地控制炎癥[14]。本研究中，觀察組有效率明顯高于對照組，證實CRRT療效確切。同時，觀察組血清炎性因子各項指標水平均低于對照組，提示CRRT可以清除患者體內(nèi)的炎癥因子，避免炎性反應(yīng)過度發(fā)生，使細胞因子終止瀑布反應(yīng)，從而有效延緩炎癥介質(zhì)引起的多器官功能損傷，對阻止患者多器官功能衰竭綜合征的產(chǎn)生和發(fā)展有著重要的作用[15]。對長期使用免疫抑制劑治療的腎病患者，應(yīng)根據(jù)已有的經(jīng)驗，采用抗菌藥物進行治療，并及早按照病原學(xué)診斷來調(diào)整用藥，盡快減少免疫抑制劑的用量，配合CRRT治療，及時清除體內(nèi)炎癥因子，加強營養(yǎng)支持，改善低蛋白血癥，有利于患者的預(yù)后改善，降低疾病的病死率。

綜上所述，長期使用免疫抑制劑合并重癥肺炎患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療效果良好，值得臨床推廣。