七氟醚吸入聯(lián)合硬膜外阻滯在剖宮產(chǎn)中的效果及對(duì)新生兒Apgar評(píng)分和產(chǎn)婦生命體征的影響

周 偉，李 鵬

0 引言

大量研究資料顯示，硬膜外阻滯麻醉方案的麻醉平面較易控制，且鎮(zhèn)痛效果確切，用藥范圍較合理，對(duì)宮縮無(wú)明顯抑制作用，對(duì)母嬰影響較小[1]。但硬膜外阻滯麻醉起效時(shí)間較慢，而且有時(shí)會(huì)出現(xiàn)阻滯不完善，加之產(chǎn)婦焦慮、恐懼等心理影響，增加了母嬰安全風(fēng)險(xiǎn)，需要輔助應(yīng)用麻醉藥物以減輕產(chǎn)婦應(yīng)激和牽拉反應(yīng)。七氟醚是新型吸入麻醉藥，具有誘導(dǎo)快和消除快的特點(diǎn)，為了探討七氟醚吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的可行性，本研究以我院近年收治擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，給予七氟醚吸入聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉，觀察產(chǎn)婦生命體征及新生兒情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年5月至2017年5月收治的擇期行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，共156例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～35歲；②足月、單胎，初次分娩；③均符合剖宮產(chǎn)指征；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[2]；⑤產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠高血壓、糖尿病等任何妊娠合并癥者；②嚴(yán)重臟器損害及疾病者；③胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)低氧癥及胎盤(pán)早剝者；④腫瘤以及過(guò)度肥胖者。按照雙盲法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組78例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均(26.81±4.15)歲，孕周38～41周，平均(38.92±1.15)周，身高150～171 cm，平均(161.31±3.57)cm，體重49～87 kg，平均(65.22±4.51)kg；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均(25.97±4.03)歲，孕周38～40周，平均(39.02±1.11)周，身高152～173 cm，平均(160.32±4.07)cm，體重50～88 kg，平均(66.21±4.54)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、身高、體重等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①兩組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后均給予常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，包括心率(HR)、血壓(DBP、SBP)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度(SpO2)、潮氣量(VT)。②建立肘靜脈通道，輸入300～500 ml晶體液，于L2-3或L3-4穿刺，將硬膜外導(dǎo)管置入，然后向其注入2%利多卡因4 ml，觀察15 min，如產(chǎn)婦無(wú)明顯不良反應(yīng)，則繼續(xù)追加注入10～15 ml利多卡因，控制感覺(jué)阻滯平面達(dá)T6～T8。③觀察組產(chǎn)婦切皮前面罩混合吸入七氟醚(6%～8%)和氧氣(氧流量6 L/min)，吸入濃度維持在1.0～1.3 MAC，產(chǎn)婦意識(shí)完全消失后持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟醚和氧氣(氧流量為2 L/min維持麻醉)，待胎兒娩出后停止吸入七氟醚；對(duì)照組產(chǎn)婦不采取任何輔助操作，給予面罩持續(xù)吸氧，氧流量為2 L/min，行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①新生兒Apgar評(píng)分[3]。采用Apgar評(píng)分量表于新生兒出生1 min、5 min、10 min時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從新生兒肌張力(Activity)、脈搏(Pulse)、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)(Grimace)、膚色(Appearance)、呼吸(Respiration)等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分10分，Apgar得分0～3分表示重度窒息，得分4～7分為輕度窒息，得分8～10分為無(wú)窒息。②新生兒分娩時(shí)間、HR、臍動(dòng)脈血pH值及SpO2。觀察記錄兩組新生兒分娩時(shí)間、出生時(shí)HR，并采集新生兒臍動(dòng)脈血，檢驗(yàn)其pH值。于新生兒出生后1 min、5 min、10 min檢測(cè)其SpO2水平[4]。③產(chǎn)婦生命體征及潮氣量(VT)。觀察記錄兩組產(chǎn)婦吸氣前、吸氣后5 min、吸氣后10 min生命體征(包括HR、RR、血壓)變化情況及VT情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒Apgar評(píng)分及SpO2比較 兩組新生兒出生后1、5、10 min時(shí)的Apgar評(píng)分及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒Apgar評(píng)分及SpO2比較

2.2 兩組新生兒分娩時(shí)間、HR、臍動(dòng)脈血pH值比較 觀察組分娩時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.01)；兩組新生兒HR、pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦生命體征及VT比較 吸氣前，兩組產(chǎn)婦HR、RR、血壓、VT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；吸氣后5、10 min，對(duì)照組產(chǎn)婦HR、RR、SBP明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；觀察組產(chǎn)婦吸氣前及吸氣后5、10 min時(shí)的HR、RR、血壓、VT比較，差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組HR、RR、SBP出現(xiàn)明顯改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量為(168.5±19.7)ml,對(duì)照組為(162.6±20.9)ml,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組新生兒分娩時(shí)間、HR及臍動(dòng)脈血pH值比較

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，麻醉方式選擇的主要考量因素為麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較小。有報(bào)道，美國(guó)大多數(shù)的剖宮產(chǎn)手術(shù)均在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施[5]。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)也趨向于椎管區(qū)域麻醉，而對(duì)于椎管區(qū)域麻醉阻滯不全或存在椎管麻醉禁忌證者，則主要采取硬膜外阻滯麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，兩種麻醉方式比全麻用藥簡(jiǎn)單，麻醉效果平穩(wěn)，便于管理，且對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響較小，已獲得一致認(rèn)可[6-7]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯麻醉作為一種節(jié)段性阻滯，常出現(xiàn)硬膜外阻滯不全，分析其原因可能為：產(chǎn)婦脊柱生理變化、硬膜外間隙血管充盈等均會(huì)影響麻醉藥物在硬膜外間隙的擴(kuò)散和分布，從而導(dǎo)致麻醉藥物擴(kuò)散未能達(dá)到理想?yún)^(qū)域。同時(shí)，硬膜外阻滯麻醉狀態(tài)下產(chǎn)婦意識(shí)清醒，多數(shù)產(chǎn)婦存在恐懼、焦慮心理以及手術(shù)牽拉不適感[8]。為了強(qiáng)化麻醉效果，以往臨床常采用芬太尼、杜冷丁等麻醉鎮(zhèn)痛藥輔助硬膜外阻滯麻醉，但該類藥物易于通過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒呼吸有一定的抑制性，同時(shí)該類藥物主要通過(guò)肝腎清除，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒均有一定影響，不利于母嬰安全。七氟醚是一種吸入型全身麻醉藥物，血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.62，經(jīng)肺攝取后在血中分壓迅速升高，具有起效快、清除快的特點(diǎn)[9-10]。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時(shí)間一般為5～10 min，胎兒接觸藥物時(shí)間短暫，且七氟醚通過(guò)肺臟排出，對(duì)新生兒影響較小[11]。同時(shí)，由于吸入性麻醉藥物七氟醚具有一定鎮(zhèn)痛作用，在產(chǎn)婦宮縮期吸入低濃度七氟醚可減輕宮縮痛，而且由于吸入時(shí)混合了高濃度氧氣，產(chǎn)婦一般不會(huì)出現(xiàn)缺氧，安全性較高[12]。

表3 兩組產(chǎn)婦生命體征及VT比較

注：*1:吸氣前組間比較，*2：吸氣后5 min組間比較，*3：吸氣后10 min組間比較

本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組新生兒出生后1 min的Apgar評(píng)分均在8分以上，且出生后5 min時(shí)多數(shù)新生兒Apgar評(píng)分達(dá)到滿分(10分)，說(shuō)明七氟醚吸入麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉并不會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)窒息，這可能與七氟醚松弛支氣管平滑肌，在胎兒體內(nèi)濃度較低、半衰期極短，對(duì)呼吸的輕微抑制作用在停藥后消失有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組分娩時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且兩組新生兒HR、pH值、SpO2等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時(shí)間的長(zhǎng)短可直接影響新生兒健康狀況。Yamashita等[13]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間>8 min會(huì)導(dǎo)致胎兒應(yīng)激性兒茶酚胺去甲腎上腺素明顯升高，從而造成新生兒出生后Apgar評(píng)分下降及酸中毒。低濃度七氟醚聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉作為剖宮產(chǎn)麻醉方案，新生兒無(wú)明顯不良反應(yīng)，效果確切、安全性高，為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉提供了更好的選擇[14]。此外，本研究顯示，觀察組產(chǎn)婦HR、RR、血壓及VT無(wú)明顯波動(dòng)，優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明七氟醚可維持良好的麻醉效果，能顯著減輕產(chǎn)婦不良心理影響及牽拉不適反應(yīng)，有助于促進(jìn)其生命體征穩(wěn)定。分析其可能的原因：低濃度七氟醚吸入可達(dá)到更完善的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而有效解除產(chǎn)婦不良心理及牽拉不適感，有助于降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的損傷，從而發(fā)揮促進(jìn)產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定的作用[15]。本研究結(jié)果表明，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)患者出血的主要原因?yàn)閷m縮乏力，研究顯示，七氟醚可能具有阻斷平滑肌鈣通道的功能，從而對(duì)縮宮素產(chǎn)生抑制作用，而其抑制強(qiáng)度與七氟醚劑量呈正相關(guān)，本研究中七氟醚作為輔助麻醉藥物，其吸入劑量較小，因此對(duì)子宮的收縮影響較小[16-17]。研究顯示，少于2%七氟醚吸入并不會(huì)影響胎兒娩出后的子宮收縮[18]，證實(shí)低濃度七氟醚對(duì)子宮收縮無(wú)顯著影響，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，可產(chǎn)生更加完善的麻醉效應(yīng)，顯著縮短分娩時(shí)間，不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生明顯不良影響，且能有效解除產(chǎn)婦不良心理及牽拉不適，有助于促進(jìn)產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，對(duì)新生兒及產(chǎn)婦均安全可靠，是椎管內(nèi)麻醉禁忌證或椎管麻醉阻滯者的首選麻醉方式。關(guān)于該麻醉方案的適應(yīng)證以及其他優(yōu)勢(shì)及不足，尚需進(jìn)一步研究探討。