趙志強 閻曉霞
1. 河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 鄭州 450000 2. 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000
骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病,其病理特征為骨量降低、骨微細結構破壞、骨脆性增加,骨強度下降,易發(fā)生骨折[1]。在多數(shù)骨質疏松中,骨組織的減少主要由于骨質吸收增多所致。以骨骼疼痛、易于骨折為特征。流行病學通過50 歲以上的人群調查顯示:女性骨質疏松癥的患病率為 33.3%,男性為12.5%,多見于絕經(jīng)后婦女[2]。由此導致的骨折也在逐年增加,在英國,每年約有536000例新的脆性骨折,包括79,000個髖骨骨折,66 000個臨床診斷的脊椎骨折,69,000個前臂骨折和322 000個其他骨折(即骨盆、肋骨、肱骨骨折、脛骨、腓骨、鎖骨、肩胛骨、胸骨和其他股骨骨折),每年給國家醫(yī)療服務帶來的損失超過44億英鎊[3]。隨著人口的老齡化,骨質疏松癥作為世界性疾病已成為醫(yī)學研究的重要課題。
本研究通過應用河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢病種骨痿(骨質疏松癥)診療方案,通過對中藥補腎法改善原發(fā)性骨質疏松癥臨床癥狀的研究,進行科學、客觀的量化評定,總結臨床療效評價報告,以期以規(guī)范化的方式在臨床中推廣應用。
本課題從河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院門診選取確診為原發(fā)性骨質疏松癥的患者100例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,兩組一般資料對比,差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示組間具有可比性(見表1)。
表1 兩組一般資料對比情況Table 1 Comparison of general information between the two groups
1.2.1西醫(yī)診斷標準:根據(jù)2015年《中國骨質疏松性骨折診療指南(骨質疏松性骨折診斷及治療原則)》[1]制定。①臨床表現(xiàn):骨痛和/或脆性骨折史;②骨密度(bone mineral density BMD, 雙能X線骨密度儀測定腰椎和髖部):降低超過2.5個標準差為骨質疏松(T值≤-2.5);③影像學提示有骨質疏松;④應除外繼發(fā)性骨質疏松或其他骨骼疾病。
1.2.2中醫(yī)診斷標準:結合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[4],參照《中醫(yī)骨病學》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。
主癥:周身骨痛,腰背酸軟疼痛,常易抽筋、多汗,下肢痿軟無力,不能持重。
肝腎虧虛型:患部酸楚隱痛,筋骨痿弱無力;表現(xiàn)為早衰,發(fā)脫齒搖,健忘恍惚,舌紅,脈細弱。沉重乏力,有壓痛。表現(xiàn)為少氣懶言,乏力自汗,面色萎黃,食少便溏,舌淡,脈細弱。
1.3.1納入標準:①年齡50~75歲。②確診為原發(fā)性骨質疏松癥。③符合中醫(yī)辨證肝腎虧虛證者。④同意治療過程中放棄其他藥物、理療、針灸治療措施,保證依從性良好者。⑤自愿進行臨床試驗并簽署知情同意書者。
1.3.2排除標準:①不符合上述納入標準。②合并有嚴重心肺疾患、高血壓等患者。③妊娠或哺乳期婦女;過敏體質者;精神病患者;④晚期畸形、殘廢、喪失勞動力者;⑤長期服用其他有關治療藥物,不能立即停止用藥者;⑥甲狀旁腺功能亢進,骨軟化癥,畸形性骨炎、類風濕性關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、繼發(fā)性骨質疏松癥、糖尿病。⑦已接受其他有關治療,可影響本研究效應指標觀察者。⑧中途放棄治療者及不能或不愿意對研究效應指標做出客觀填寫者。
1.3.3中止和撤出的研究標準:①在治療過程中又接受其他方法治療者。②未按規(guī)定檢查,主要指標缺項無法判斷療效、或資料不全影響療效和安全性判斷者。③依從性差,發(fā)生嚴重不良事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受治療者。
1.4.1對照組治療方法:口服鈣爾奇(碳酸鈣D3片,惠氏制藥有限公司,國藥準字H10950029)600 mg,1次1片,1日1次。阿法迪三骨化醇(昆明貝克諾頓制藥有限公司,國藥準字:J20080075)0.25μg 1次2片,1日1次。
1.4.2治療組治療方法:基礎治療同對照組。中藥協(xié)定方方藥:淫羊藿15~20份、骨碎補15~20份、補骨脂15~20份、肉蓯蓉10~15份、牛膝制10~15份、乳香9~12份、制沒藥9~12份、丹參10~15份、知母10~15份、熟地10~15份、枸杞12~15份、鹿銜草12~15份、雞血藤10~15份、首烏10~15份、甘草6~8份;由河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院制劑室制成蜜丸劑口服,每次1丸、每日兩次。
1.4.3療程與治療時間:1個月為1療程,觀察6個療程,每個療程間間隔2天。
1.5.1疼痛評分:采取視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對疼痛進行評價。①0分:無痛;②1~3分:輕度疼痛;③4~6分:中度疼痛。④7~10分:重度疼痛。
1.5.2中醫(yī)癥候評分:參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》及李東濤骨質疏松癥中醫(yī)定性證候輕重程度量化評價模型[7]制定。該量表包括主癥與次癥共11個條目,主癥5個條目包括腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿軟、步履艱難采用 0、2、4、6 四級計分法,次癥4項包括乏力自汗、少氣懶言、面色萎黃、食少便溏采用0、1、2、3 四級計分法。該量表總得分為42 分,得分越高說明骨質疏松中醫(yī)癥狀越嚴重。
1.5.3骨密度檢測:腰椎(L2-4)骨密度(BMD),采用雙能X線骨密度儀(美國HOLOGLC骨密度儀)測定。
1.5.4安全性指標:臨床試驗中,對全部受試者進行安全性檢測,全部患者治療前后三大常規(guī)、肝、腎功能檢查未見異常。以上項目均于治療前1周內及試驗后1周內各檢查1次,前后兩次結果對比。
參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥指導療效標準》制定。
顯效:中醫(yī)證候積分減少≥70%,臨床癥狀、體征明顯改善;疼痛分級標準下降2級。
有效:中醫(yī)證候積分減少≥30%、<70%,臨床癥狀、體征部分改善;疼痛分級標準下降1級。
無效:中醫(yī)證候積分減少<30%,不能達到上述有效標準或者加重,疼痛分級標準無下降或上升。
評分減少百分比(%)=[(治療前評分-治療后評分)÷治療前評分]×100%(尼莫地平法)
兩組病例完成情況見表2。
表2 兩組病例完成情況Table 2 Cases of completion in two groups
治療組和對照組患者治療前后中醫(yī)癥候評分、VAS評分、骨密度值等觀測指標的變化參見表3。
表3 兩組患者中醫(yī)癥候評分、VAS評分、骨密度值變化情況Table 3 The change of TCM syndrome score, VAS score, and bone mineral density value in the two groups
注:兩組治療前相比,*P>0.05;與治療前相比,#P<0.05;與對照組治療后相比,△P<0.05,▲P>0.05;隨訪6個月與治療后相比,△△P>0.05
從表格3中可以明顯看出,治療組與對對照組在治療前評分組間均衡,具有可比性;兩組治療后評分較治療前均有顯著改善,說明兩組治療方案均可以改善骨質疏松癥狀,組間比較兩組在骨密度改善情況差異無統(tǒng)計學意義,治療組在改善中醫(yī)癥候、降低VAS評分等方面明顯優(yōu)于對照組。
綜合療效見表4。
表4 兩組骨質疏松患者的綜合療效Table 4 The comprehensive curative effect in osteoporosis patients of two groups
表4顯示,各療效等級的組間的差別在α=0.05水準上有顯著的統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示兩組間干預措施效應的差別明顯。
本研究兩組患者不良反應的差別在α=0.05水準上無顯著的統(tǒng)計學意義(P>0.05),參見表5。
表5 兩組患者的不良反應Table 5 Adverse reaction in osteoporosis patients of two groups
以上各表均說明,兩組對綜合評分均有改善,但綜合療效治療組明顯優(yōu)于對照組,不良反應差異無統(tǒng)計學意義,兩組遠期療效穩(wěn)定。
原發(fā)性骨質疏松癥包括絕經(jīng)期后骨質疏松癥與老年性骨質疏松癥。其病因與內分泌因素、遺傳因素、營養(yǎng)狀況、物理因素、生活方式及心理狀況等均有相關性[8]。西藥治療包括:①基礎藥物如鈣劑,維生素 D 及其衍生物等;②抗骨吸收藥物如雌激素、雙膦酸鹽類、降鈣素等[9]。其中鈣和維生素 D 是骨骼健康的基本組分,補充鈣和維生素 D 是防治骨質疏松癥的重要的基本策略。補充鈣和維生素 D 防治骨質疏松癥的臨床指南推薦正確選擇鈣和維生素 D補充劑量和類型。建議每日 1 次服用鈣劑量為 500~600 mg和維生素 D3劑量為 200 IU 的碳酸鈣和維生素 D3補充劑比較適合中國成年人群預防骨質疏松癥[10]。本研究即選擇此種成熟的臨床治療方案作為基礎對照治療。
在祖國醫(yī)學中,根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理,骨質疏松癥當屬“骨痿”、 “骨極”等范疇。骨質疏松癥的發(fā)生主要與腎精虧損、脾胃虛弱、肝血虧虛、瘀血阻絡四個因素有關,其中腎精虧損是本病最根本的病因[11]?!秲冉?jīng)》中有“骨者,髓之府”“腎主骨”“腎主骨髓”“腎病及骨,骨病及腎”描述,說明了腎與骨密不可分的生理病理關系。中醫(yī)藥在治療骨質疏松上有其獨特的優(yōu)勢,其整體觀念與辨證論治可以取得循證求因,整體防治良好效果,且不良反應較少。目前常采用補腎益髓、健脾益胃、疏肝解郁、活血化瘀等方法治療骨質疏松癥[12]。于巖松等[13]通過對不同的實驗研究及臨床研究總結表明,“從腎論治”思想指導下針對骨質疏松的辨證及用藥優(yōu)良率較高,對于臨床治療骨質疏松及實驗具有一定的指導意義。尚潔等[14]通過Meta 分析結果表明,補腎類中成藥或補腎類中成藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)在治療老年性骨質疏松癥的總體療效上優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。
本方是我院協(xié)定處方,其中淫羊藿、補骨脂、骨碎補、肉蓯蓉、牛膝補腎強骨為主;丹參,乳香、沒藥、雞血藤,活血補血為輔;知母、熟地,枸杞,鹿銜草,首烏補腎陰,益精血為佐,制約主藥的溫補燥烈之性,以防傷陰傷血,甘草為使,調和諸藥,全方共奏補肝腎,強筋骨,通血脈的功效。實驗研究表明,淫羊藿的主要有效成分是淫羊藿苷,具有良好的抗骨質疏松作用,并可通過多途徑抑制破骨細胞的形成和骨吸收活性[15];補骨脂的有效成分補骨脂酚,具有較強的類雌激素樣作用,對新生大鼠成骨細胞的增殖有顯著作用;骨碎補可以提高血鈣血磷水平,且能激活成骨細胞,預防激素性骨質疏松;牛膝能增加血鈣、血磷、骨鈣、骨磷的含量,提高骨密度[16];肉從蓉含藥血清可誘導間充質干細胞(MSCS)向成骨細胞分化,作為組織工程的種子細胞和誘導因子對治療骨質疏松、骨折不愈合有有良好的治療作用[17];枸杞中的的枸杞子乙酸乙酯提取物[18]、何首烏中的二苯乙烯苷[19]也具有植物雌激素功效,治療抗骨質疏松。
中醫(yī)藥治療骨質疏松存在很多問題,如診斷與療效標準欠統(tǒng)一,缺乏多中心、大樣本的研究,難以廣泛推廣應用[20]。本研究在協(xié)定方的基礎上,經(jīng)河南中醫(yī)藥大學制劑室制備,制成蜜丸,便于中老年人長期服用。研究發(fā)現(xiàn),治療組和對照組治療后評分較治療前均有顯著改善(P<0.05),說明兩組治療方案均可以改善骨質疏松癥狀,組間比較兩組在骨密度改善情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而治療組在改善中醫(yī)癥候、降低VAS評分以及綜合療效等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),兩組患者不良反應的差別無顯著的統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明該治療方案對改善骨質疏松臨床癥候,緩解疼痛療效顯著,且藥物副作用小,便于臨床推廣。本研究同時從原發(fā)性骨質疏松癥狀、發(fā)病機制,補腎類藥物作用機理等方面進行了全面深入的闡述,研究結果可靠、穩(wěn)定,說服力強,易于操作,具有較高臨床實際應用價值。