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    PiCCO指導(dǎo)膿毒癥心肌抑制患者液體復(fù)蘇的臨床研究

    2018-08-02 09:10:30黃至斌
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2018年13期
    關(guān)鍵詞:膿毒癥液體動力學(xué)

    蔡 雪 秦 瑋 黃至斌

    廣東省惠州市中心人民醫(yī)院,廣東惠州 516000

    有研究顯示大部分膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制,合并心肌抑制的膿毒癥患者具有著較高的死亡率,可高達(dá)70%。本研究通過PICCO實時監(jiān)測膿毒癥心肌抑制患者液體復(fù)蘇過程的血流動力學(xué)變化的研究,從PICCO監(jiān)測的眾多血流動力學(xué)參數(shù)中篩選出能評價膿毒癥心肌抑制患者對液體復(fù)蘇反應(yīng)性的較好指標(biāo),探討臨床上如何合適的對膿毒癥心肌抑制患者實施液體復(fù)蘇。選取2016年12月~ 2017年12月我院收治的膿毒癥患者100例,根據(jù)PICCO監(jiān)測的GEF分為心肌抑制組和正常組,比較兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    研究對象:納入2016年12月~2017年12月入住惠州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒癥患者100例,根據(jù)PICCO監(jiān)測的GEF分為心肌抑制組(GEF≤20%)和正常組(GEF>20%)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)收縮壓(SBP)<110mm Hg或平均動脈壓(MAP)<75mm Hg或SBP,MAP較基礎(chǔ)值下降超過40mm Hg;(2)中心靜脈壓(CVP)< 10mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肺動脈栓塞;(2)預(yù)計生存時間<24h的終末期患者。其中心肌抑制組56例,正常組44例。心肌抑制男29例,女27例,平均年齡(60±8)歲,正常組男24例,女20例,平均年齡(61±7)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    (1)液體復(fù)蘇:整個液體復(fù)蘇過程液體總量初始為3h內(nèi)輸注30mL/kg,根據(jù)病情狀況可以調(diào)整液體量。液體輸注期間血管活性藥物、呼吸機參數(shù)以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量均保持不變。(2)血流動力學(xué)監(jiān)測:通過右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入靜脈導(dǎo)管,通過股動脈置入PiCCO導(dǎo)管,連接溫度探頭和壓力換能器后與PiCCO監(jiān)護(hù)儀相連接,從中心靜脈導(dǎo)管5s內(nèi)推注4℃的冰生理鹽水10mL,連續(xù)測3次,記錄3次測量的平均值進(jìn)行計算,記錄所得結(jié)果。

    1.3 觀察項目

    比較兩組患者治療前后與液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    將此次研究所得數(shù)據(jù)納入到SPSS19.0軟件中,使用(x±s)表示,采用t檢驗,當(dāng)P<0.05時說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療前血流動力學(xué)參數(shù)的比較

    治療前,兩組患者 MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及GEDVI,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

    經(jīng)液體復(fù)蘇后,兩組患者的液體輸注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善,兩組患者治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表1 兩組患者治療前血流動力學(xué)參數(shù)的比較

    表2 兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

    3 討論

    研究發(fā)現(xiàn)超過50%的膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制,合并心肌抑制的膿毒癥患者病死率高達(dá)70%,而沒有心臟受累的膿毒癥患者病死率只有20%[1-8]。研究證實早期積極液體復(fù)蘇可顯著減少器官功能衰竭的發(fā)生[9-10]。有研究認(rèn)為膿毒癥時左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心室擴(kuò)張是一種有益的代償機制,可保持相對較高的心輸出量從而降低病死率[11-12];也有研究持不同觀點,認(rèn)為這種受損的松弛狀態(tài)可進(jìn)一步引起心室舒張功能障礙,從而增加患者死亡率[13-15]。目前拯救膿毒癥膿毒癥運動指南建議膿毒癥患者給予積極的液體復(fù)蘇,而急慢性心力衰竭指南都強調(diào)心功能不全患者嚴(yán)格限制液體的攝入。對于膿毒癥心肌抑制患者的液體復(fù)蘇如何實施在臨床是個難題,存在爭議。

    本研究發(fā)現(xiàn),心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低;兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP、CI、EVLWI及 GEDVI均未見差異;膿毒癥患者GEDVI均低于正常值(680~800mL/m2),治療前兩組患者相比未見差異;膿毒癥患者EVLWI也高于正常值(3~7mL/kg),治療前兩組患者相比未見差異。但隨著疾病的進(jìn)展以及根據(jù)拯救膿毒癥運動指南的要求3h內(nèi)給予30mL/kg的積極液體復(fù)蘇,兩組患者的液體輸注量未見差異;兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善,但兩組患者治療后未見差異;治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低;治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者。這也就說在相同的液體輸注下,心肌抑制組患者的液體更多的滲漏到血管外,使得血管外肺水增加導(dǎo)致患者的呼吸情況變差,因此延長了住院時間。

    總之,膿毒癥心肌抑制患者需要更少的液體輸注量,可以根據(jù)GEDVI的變化值來指導(dǎo)膿毒癥患者如何實施液體復(fù)蘇治療,保證足夠的液體參與血液循環(huán),并且血管外肺水合適,從而明顯改善患者的臨床狀況及預(yù)后。

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