臭氧大自血療法對斷指再植術(shù)后早期干預(yù)的臨床研究

彭學(xué)文 于 光 陳鳴宇 謝運華 李震華 李 柳 唐 玉 謝貽達

1.廣東省東莞市萬江醫(yī)院外二科，廣東東莞 523040；2.廣東省東莞康怡醫(yī)院手外科，廣東東莞 523040

斷指再植是將離斷手指的血管、神經(jīng)及其他組織在光學(xué)顯微鏡助視下進行縫接重建，術(shù)后進行各方面綜合治療，使得離斷手指再存活。隨著我國顯微外科技術(shù)的不斷提高，斷指再植術(shù)后成活率逐漸升高，報道顯示[1]，我國斷指再植成活率達85%～95%，居世界領(lǐng)先水平。斷指再植術(shù)后血管痙攣、血管危象出現(xiàn)被認為是導(dǎo)致斷指再植失敗的主要原因，這主要是由于術(shù)后局部微循環(huán)功能障礙引起[2]。如何有效改善斷指再植患者術(shù)后局部微循環(huán)功能，保證斷指再植存活是顯微外科學(xué)界關(guān)注的熱點和難點問題。近年來研究發(fā)現(xiàn)臭氧在提高局部組織細胞血氧飽和度，改善受損組織微循環(huán)功能方面具有良好的效果[3-4]?；诖伺R床上研究出一種臭氧大自血療法被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的預(yù)后治療，取得了滿意的效果，但業(yè)內(nèi)關(guān)于其在斷指再植術(shù)后局部微循環(huán)功能改善的報道較少，本研究旨在通過觀察臭氧大自血療法在斷指再植術(shù)后早期干預(yù)的臨床效果，為臨床輔助治療斷指再植提供科學(xué)參考，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者基線資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年9月～2018年1月收治的斷指再植患者患者80例（96指），男48例，女32例，年齡15～39歲，平均（29.5±5.1）歲，納入標準：具備再植手術(shù)指征（斷面完全離斷，整齊，斷端指體完整，無嚴重挫傷）；受傷至手術(shù)時間＜12h；平素體健，無血液系統(tǒng)疾病及影響指體愈合的其他疾??；患者及家屬知情同意并簽署同意書；排除標準：手指不完全離斷或遭受嚴重的挫傷者；合并有嚴重的心肝腎功能障礙及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病者；接觸性皮炎病史者；伴有可能影響觀察指標的其他生理或病理性癥狀者；依從性差，難以配合治療者。本研究已報批我院倫理委員會。按照隨機數(shù)字表法將患者平均分為觀察組和對照組，兩組患者基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)治療方案，包括術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)中徹底清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、肌腱縫合、吻合血管神經(jīng)，縫合皮膚，關(guān)閉創(chuàng)面；術(shù)后給予常規(guī)抬高患指，燈烤保暖，抗炎抗凝、抗血管痙攣，消腫止痛及心理護理質(zhì)量；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予臭氧大自血療法干預(yù)：術(shù)后第二日用配有抗凝劑的負壓瓶（250mL）采集患者靜脈血200mL，而后將30～50g臭氧（KYS1000，珠海依科醫(yī)療器械有限公司）注入負壓瓶中充分混勻使其臭氧化（血液由暗紅色變?yōu)轷r紅色），將臭氧化的血液回注入患者體內(nèi)。一周三次，共6次。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者住院時間、斷指成活時間、斷指再植成活率；（2）記錄兩組患者住院期間換藥次數(shù)、再植指體出現(xiàn)小泡指數(shù)、再植指體部分壞死指數(shù)、血管危象發(fā)生率；（3）記錄患者術(shù)后 1、3、7、10d斷指末端皮溫、毛細血管充盈時間及再植區(qū)中心點的血氧飽和度。

1.4 判定標準

指體存活判定標準[5]：存活，斷指皮瓣整體紅潤，皮溫正常，斷指末端血氧飽和度與正常手指無異；基本存活，斷指皮瓣皮溫、色澤正常，血氧飽和度略低于正常手指末端，部分皮瓣壞死脫落，伴新鮮肉芽組織生長；未存活，斷指皮瓣全部壞死發(fā)黑，創(chuàng)面裸露同術(shù)前。血管危象判定標準[6]：動脈血管危象表現(xiàn)為再植指體顏色蒼白，皮溫較健指下降3℃以上，吻合口處放血試驗血流緩慢或無出血，指腹張力低，毛細血管指壓試驗陽性；靜脈血管危象表現(xiàn)為再植指體顏色暗紫，出現(xiàn)張力性水泡，皮溫下降，吻合處放血試驗可見暗紫色血液流出，皮膚張力高，毛細血管指壓試驗陽性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效指標比較

觀察組住院時間、指體成活時間與對照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生率為4.08%低于對照組17.21%，再植指體成活率（95.92%）高于對照組（85.85%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者住院時間、指體成活時間比較（x ± s）

表3 兩組患者術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)及血管危象發(fā)生率、再植指體成活率比較

表4 兩組患者微循環(huán)功能比較（x ± s）

2.2 兩組患者微循環(huán)功能比較

術(shù)后3、7、10d觀察組斷指末端皮溫、再植中心點血氧飽和度明顯高于對照組，毛細血管充盈時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 4。

3 討論

已經(jīng)證實臭氧大自血療法對臭氧大自血療法對手足外傷斷指再植術(shù)后早期干預(yù)有正面影響[7]，但目前國內(nèi)關(guān)于此方面的研究較少，且多數(shù)研究僅僅從觀察成活率方面著手，缺乏強有力的客觀指標支持。目前關(guān)于臭氧或者臭氧水促進斷指再植術(shù)后斷指存活的機制尚未完全闡明，在使用過程中存在一些不可預(yù)知的風險，但基于目前的研究和臨床實踐顯示[8-9]，臭氧或者臭氧水是一種非特異性的強氧化劑，具有高效殺菌作用，不存在細菌耐藥情況，在合理濃度范圍內(nèi)能夠有效促進創(chuàng)面愈合，改善免疫調(diào)節(jié)功能，副反應(yīng)和并發(fā)癥少。隨著臨床實踐的不斷深入，臭氧在斷指再植領(lǐng)域的應(yīng)用研究已成為臨床研究的一項熱點問題。

大量關(guān)于臭氧的研究表明[10-12]，臭氧對人體的作用機制如下：（1）臭氧通過提高人體細胞特別是紅細胞的柔順度和伸展性，提高紅細胞的變形能力，促進紅細胞穿透毛細血管進入組織液；（2）臭氧作為一種強氧化劑，在組織內(nèi)氧化反應(yīng)能夠產(chǎn)生大量的氧分子，進而提高組織細胞局部含氧量；（3）臭氧在體內(nèi)能夠激活2，3-DPG，降低受損組織內(nèi)血紅蛋白與氧的結(jié)合程度，促進含氧血紅蛋白在組織內(nèi)釋放氧，提高組織細胞的氧儲備能力；（4）臭氧能夠通過激活細胞的代謝，提高組織細胞的活性，增加其對缺氧的耐受能力；（5）臭氧能夠擴張局部小血管，抗血小板聚集，增加體內(nèi)谷胱甘肽酶、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶的活性，促進受損區(qū)域自由基的清除。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間及指體成活時間明顯短于對照組，觀察組術(shù)后換藥次數(shù)、再植指體水泡指數(shù)、指體部分壞死數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生率為4.08%低于對照組17.21%，再植指體成活率（95.92%）高于對照組（85.85%），與國內(nèi)研究報道相一致[13]；分析認為：血管危象是影響斷指再植術(shù)后斷指存活的一項重要原因，好發(fā)于術(shù)后24h，主要表現(xiàn)為受損部位的小動脈血管痙攣，而引發(fā)血管痙攣的主要原因是創(chuàng)口劇烈疼痛，導(dǎo)致近端血管應(yīng)激性收縮，交感神經(jīng)興奮，局部血液內(nèi)兒茶酚按和5-HT等強血管收縮物質(zhì)水平升高，造成血流緩慢和局部供血不足[14]；其次，受損血管能夠通過激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板黏附功能增強，機體處于高凝狀態(tài)，引發(fā)吻合口血栓形成，發(fā)生血管危象[15]；而臭氧大自血療法通過將臭氧化的血液輸注人體后能夠促進吻合口處局部血管擴張，降低血小板聚集功能，進而降低血管危象發(fā)生率。

斷指末端皮溫高低與血流灌注情況息息相關(guān)，皮溫低提示血流灌注不足，存在微循環(huán)障礙。本研究表4中結(jié)果看出，在局部微循環(huán)功能指標方面，觀察組在術(shù)后3、7、10d斷指末端皮溫、再植中心點血氧飽和度明顯高于對照組，毛細血管充盈時間明顯短于對照組，說明臭氧大自血療法能夠明顯改善局部微循環(huán)，提高局部組織細胞含氧量，促進細胞代謝更新，與黎明華等人報道相一致[16]；研究顯示[17]，臭氧進入血液后能夠明顯提高血氧飽和度，提高紅細胞活性劑組織活性，使得斷指局部缺氧癥狀明顯改善；另外，臭氧通過其自身的強殺菌作用，提高吻合口處白細胞活性，增強其吞噬功能，增加局部免疫球蛋白含量，發(fā)揮強大的抗炎作用[18]。國外研究顯示[19-20]，臭氧通過改變紅細胞表明電離子的排列順序，進而提高紅細胞運動能力，達到向受損組織和細胞運送更多氧的能力，減輕和改善斷指由于供氧不足引發(fā)的缺血壞死，盡早恢復(fù)斷指活性。

雖然本研究證實了臭氧大自血療法在斷指再植術(shù)后早期干預(yù)具有很好的臨床效果，但在使用過程中也存在一定的禁忌癥和局限性：（1）由于其本身是一種強氧化劑，直接吸入會對肺泡上皮細胞具有一定損害作用，臨床醫(yī)務(wù)人員在操作過程中需做好呼吸道防護措施；（2）臭氧具有促進人體新陳代謝的作用，對于斷指再植患者本身存在未有效控制的甲狀腺功能亢進癥、高血壓患者一般不宜采用臭氧大自血療法；（3）本研究樣本量較小，且僅對臨床效果和微循環(huán)指標進行了觀察，對于后期斷指恢復(fù)功能的影響尚缺乏研究。

綜上所述，斷指再植患者早期給予臭氧大自血療法干預(yù)能夠明顯提高指體成活率及成活質(zhì)量，降低血管危象發(fā)生率，改善斷指吻合口部位微循環(huán)功能，值得臨床推廣。