刺絡(luò)放血拔罐療法聯(lián)合中藥治療惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹臨床觀察

付檳梵，蔣士卿

1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 4500082.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

帶狀皰疹是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染后引發(fā)的皮膚疾病，患者可見沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹，并伴有神經(jīng)痛[1]。帶狀皰疹70%的發(fā)病部位為腰部或胸腹部，20%為沿三叉神經(jīng)三支分布的三叉神經(jīng)帶狀皰疹[2]。本病多在人體免疫力低下時(shí)發(fā)病。大部分惡性腫瘤患者都伴有不同程度的免疫功能受損，而放療、化療本身也能增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此惡性腫瘤患者容易并發(fā)帶狀皰疹[3]。對(duì)于非腫瘤患者，帶狀皰疹的發(fā)病率約為0.22%，而惡性腫瘤患者的發(fā)病率可達(dá)9.0%[4]，接受大劑量放療和化療的骨髓抑制患者更是高達(dá)50%以上[5]。由于腫瘤患者并發(fā)帶狀皰疹并非只是單純的病毒感染，與機(jī)體免疫功能低下有一定相關(guān)性，因此臨床單獨(dú)西藥抗病毒療效欠佳。筆者曾跟隨河南省名中醫(yī)、河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師蔣士卿教授侍診學(xué)習(xí)，將其運(yùn)用局部刺絡(luò)放血拔罐療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服治療惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床中，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取河南省腫瘤醫(yī)院2013年1月—2016年12月住院病人中接受放療或化療并發(fā)帶狀皰疹的患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡28～70歲，平均(43.5±4.2)歲；腫瘤類別：肺癌13例，食管癌10例，胃癌6例，乳腺癌5例，腸癌6例；帶狀皰疹發(fā)病時(shí)間：放療中發(fā)病5例，放療后發(fā)病9例，化療中發(fā)病11例，化療結(jié)束后發(fā)病15例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡30～69歲，平均(42.2±5.5)歲；腫瘤類別：肺癌15例，食管癌8例，胃癌7例，乳腺癌6例，腸癌4例；帶狀皰疹發(fā)病時(shí)間：放療中發(fā)病6例，放療后發(fā)病8例，化療中發(fā)病52例，化療結(jié)束后發(fā)病14例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤：均有病理學(xué)依據(jù)。帶狀皰疹：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《皮膚性病學(xué)》[6]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①先兆癥狀為身體一側(cè)的疼痛、刺痛、或灼燒感，局限于身體的特定部位，疼痛和灼燒感可非常強(qiáng)烈；②皮損沿脊神經(jīng)根分布，常累及幾個(gè)緊密相鄰的皮區(qū)；③臍窩狀水皰，有時(shí)為出血性的水皰或膿皰，成簇，緊密，基底潮紅、深入皮膚，有滲出，皰壁較硬，水皰出現(xiàn)后，可隨之出現(xiàn)紅斑。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中蛇串瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損多為綠豆大小的水皰，簇集成群，皰壁較緊張，基底色紅，常單側(cè)分布，排列成帶狀。嚴(yán)重者，皮損可表現(xiàn)為出血性，或可見壞疽性損害。皮損發(fā)于頭面部者，病情往往較重；②皮疹出現(xiàn)前，常先有皮膚刺痛或灼熱感，可伴有周身輕度不適、發(fā)熱；③自覺(jué)疼痛明顯，可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受過(guò)放療或化療，且符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～70歲之間；自愿加入本試驗(yàn)，并簽定知情同意書者；預(yù)計(jì)生存期＞3月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能疾病、精神障礙等疾??；不能接受中西醫(yī)治療；有明確的其它病因或合并其它病因所致的神經(jīng)痛。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，在治療過(guò)程中未按規(guī)定治療方案進(jìn)行治療；治療過(guò)程中出現(xiàn)中重度肝腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)事件；治療過(guò)程中因各種原因中斷治療，不能堅(jiān)持完成全部治療及接受隨訪。

2 治療方法

患者在并發(fā)帶狀皰疹期間應(yīng)暫停放療及化療，待帶狀皰疹治愈后繼續(xù)行放療或者化療，期間按如下方法進(jìn)行治療。

2.1 對(duì)照組 口服阿昔洛韋(上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10890044)，每次0.2 g，每天3次；同時(shí)局部涂以適量阿昔洛韋軟膏(河南羚銳生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2004500)，每天3次。

2.2 觀察組 采用局部刺絡(luò)放血拔罐療法聯(lián)合龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服。刺絡(luò)放血拔罐操作：患者取坐位或側(cè)臥位，充分暴露患處，局部常規(guī)消毒。將三棱針消毒后在皰疹周圍之間的皮膚快速進(jìn)行點(diǎn)刺，隨即在點(diǎn)刺的地方用火罐拔罐，留罐10～15 min，出血3～5 mL，拔罐后用碘伏消毒患處，保持患處清潔、干燥。同時(shí)給予龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花甘草湯內(nèi)服。處方：龍膽草、黃芩、甘草各10 g，梔子、柴胡、生地黃各15 g，當(dāng)歸20 g，車前子(包煎)、澤瀉、瓜蔞各30 g，紅花40 g。水煎至約500 mL，每天1劑，分早中晚3次溫服。

2組均治療7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療中記錄患者結(jié)痂和止痛時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況；7天后，觀察比較2組患者的臨床療效；隨訪3月，觀察患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定。治愈：疼痛消失，皮膚愈合或痂皮脫落；顯效：疼痛基本消失，皮損消退大于80%；有效：疼痛減輕，皮損消退80%～79%；無(wú)效：疼痛緩解不明顯或加重，皮損消退少于80%，反復(fù)有新水皰發(fā)生，病情遷延4周以上，并伴有后遺神經(jīng)痛?？傆行?治愈+顯效+有效。

4.2 2組近期療效比較 見表1。治療后，總有效率觀察組為92.50%，對(duì)照組為72.50%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組近期療效比較 例

4.3 2組患者結(jié)痂、止痛時(shí)間比較 見表2。治療后，觀察組結(jié)痂時(shí)間、止痛時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組不良反應(yīng)、后遺神經(jīng)痛情況比較 見表3。治療過(guò)程中，2組患者僅出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。觀察組1例患者出現(xiàn)惡心(2.5%)。對(duì)照組6例(15.0%)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，頭暈1例，惡2例心，皮膚瘙癢3例。2組患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后癥狀緩解。2組不良反應(yīng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪3月，觀察組發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛2例(5.0%)，對(duì)照組發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8例(20.0%)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組患者結(jié)痂、止痛時(shí)間比較(±s) 天

表2 2組患者結(jié)痂、止痛時(shí)間比較(±s) 天

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表3 2組不良反應(yīng)、后遺神經(jīng)痛情況比較 例

5 討論

帶狀皰疹多發(fā)于頭頸、胸脅部，絕大多數(shù)患者伴隨有較重的神經(jīng)痛[8]。帶狀皰疹初次感染臨床表現(xiàn)與水痘相近，由于水痘-帶狀皰疹病毒具有潛伏性，可長(zhǎng)期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，一旦出現(xiàn)免疫功能下降，水痘-帶狀皰疹病毒就會(huì)被激活，而繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致其皮膚發(fā)生帶狀皰疹[9～10]。帶狀皰疹病毒可分為I型和II型2種，而人類是其唯一的天然宿主，這兩型病毒有相同抗原決定簇，因此，機(jī)體能夠產(chǎn)生中和抗體清除部分病毒，但卻無(wú)法徹底清除，且無(wú)終生免疫力[11]。該病常見于老年及免疫力低下群體，惡性腫瘤患者的帶狀皰疹發(fā)病率顯著高于正常群體[12]。惡性腫瘤患者自身免疫力本就低下，放化療又使免疫系統(tǒng)更加脆弱，因此，潛伏于脊髓神經(jīng)節(jié)內(nèi)的皰疹病毒便趁機(jī)發(fā)病。目前，帶狀皰疹的西醫(yī)治療主要為抗病毒、止痛、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及防止繼發(fā)感染等，并無(wú)特效藥物，易遺留神經(jīng)痛后遺癥狀[13]。帶狀皰疹屬于DNA病毒，阿昔洛韋是核苷類的廣譜抗病毒藥物，對(duì)RNA和DNA病毒均有效，特別是對(duì)單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒具有抑制作用[14]，因此，阿昔洛韋成為臨床治療帶狀皰疹首選抗病毒藥物。阿昔洛韋通過(guò)進(jìn)入皰疹病毒感染的細(xì)胞后與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶，轉(zhuǎn)化為二磷酸化合物，然后通過(guò)兩種形式抑制病毒復(fù)制[15]。但單獨(dú)使用阿昔洛韋易產(chǎn)生耐藥性且復(fù)發(fā)率較高。彭光玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在帶狀皰疹早期、早期足量使用阿昔洛韋可提高臨床療效，但無(wú)法減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，抑制疼痛效果亦不顯著。

帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)中稱為“蛇串瘡”，多因外感毒邪致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚或因肝氣郁結(jié)，化火妄動(dòng)，脾經(jīng)濕熱、外溢皮膚而致。蔣士卿教授認(rèn)為，惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹的發(fā)生，因放化療毒邪侵襲機(jī)體，使氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑機(jī)能紊亂，而致肝膽濕熱，外溢肌膚，發(fā)為本病。該病遺留之神經(jīng)痛，乃肝膽濕熱未盡，加之放化療毒邪積聚，使瘀阻皮肉之絡(luò)，而易復(fù)發(fā)。故治療本病，當(dāng)以清泄肝膽濕熱，活血通絡(luò)解毒為基本治則。

刺絡(luò)放血拔罐療法通過(guò)刺絡(luò)放血，加速了局部的血液運(yùn)行，疏通了經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到通則不痛的目的，其既能通絡(luò)止痛，又能祛瘀生新，有利于皮損愈合[17]。刺絡(luò)拔罐放血還能起到泄熱排毒的功效，可減少病毒在機(jī)體內(nèi)的復(fù)制、破壞，阻斷了毒邪在經(jīng)絡(luò)中生長(zhǎng)擴(kuò)散，從而最大程度地減少了后遺神經(jīng)痛的發(fā)生[18]。此外，刺絡(luò)放血拔罐還能提高機(jī)體抗病能力及免疫力，從而增進(jìn)機(jī)體組織的再生作用，加速皮膚組織的修復(fù)，使皰疹迅速消退[19]。

龍膽瀉肝湯出自清代汪昂《醫(yī)方集解》，由龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、柴胡、澤瀉、生地黃、車前子、木通等組成。龍膽草味苦，性寒，歸肝、膽經(jīng)，既能清利肝膽實(shí)火，又能瀉下焦之濕熱，為君藥；濕熱蘊(yùn)結(jié)，用黃芩清熱燥濕，與龍膽草配伍，以增強(qiáng)清熱燥濕作用；梔子清熱燥濕，與龍膽草合用，以清瀉肝膽濕熱，共為臣藥。濕熱下注，以車前子、澤瀉、木通利濕清熱，使?jié)駸嶂皬南露?；肝喜條達(dá)疏泄，柴胡舒達(dá)肝氣，防止苦寒傷肝氣，以使肝氣條達(dá)和暢；燥濕利濕易傷陰，生地黃清熱養(yǎng)陰，使燥濕利濕藥不傷肝陰；當(dāng)歸性溫，助生地黃以陽(yáng)血補(bǔ)血，滋養(yǎng)肝陰，并防寒涼藥太過(guò)凝滯，共為佐藥；甘草補(bǔ)益中氣，調(diào)和藥性，為佐使藥。諸藥配伍，以清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸?。瓜蔞紅花甘草湯出自明代孫一奎《赤水玄珠》，瓜蔞清肝火，祛濕熱，消癰腫瘡毒；紅花活血潤(rùn)燥，消腫止痛，祛瘀生新；甘草清熱解毒，緩急止痛。諸藥合用，以瀉火解毒，祛瘀生新。兩方合用直中病機(jī)，以達(dá)瀉熱利濕、清熱解毒、活血通絡(luò)、祛瘀生新之功。紅花在本方中用量較大，也較臨床常用量多出很多。蔣師認(rèn)為，放化療并發(fā)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛易復(fù)發(fā)，除了肝膽濕熱未盡外，更多的是因?yàn)榉呕煻拘胺e聚，使瘀阻皮肉之絡(luò)，“久則血傷入絡(luò)”，故大劑量應(yīng)用紅花以祛瘀生新，并配合刺絡(luò)拔罐放血，使瘀盡去而新重生，所謂“重劑起沉疴”，為本方的精髓所在。從“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”講，大劑量應(yīng)用紅花與刺絡(luò)放血拔罐相得益彰，使毒瘀能更快地從絡(luò)排出，此為蔣師治療本病獲效迅速的主要原因。臨床上，蔣師對(duì)紅花的常用量多以30 g起步，40 g的量在蔣師治療本病的處方中較為常見、見效也最快，最大量曾用到50g。

研究結(jié)果提示刺絡(luò)拔罐放血療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療惡性腫瘤放化療并發(fā)帶狀皰疹能提高患者臨床療效，減輕疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，并能減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。