371例多重耐藥菌血行感染中醫(yī)證候分布特點(diǎn)回顧性研究

鄭丹文，吳炎華

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006

血行感染(BSI)是免疫功能抑制患者最常見的感染性并發(fā)癥之一，其相關(guān)的膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)已成為創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是主要的死亡原因。隨著現(xiàn)階段廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，多重耐藥菌、泛耐藥菌BSI的出現(xiàn)，使臨床抗生素使用受限。中醫(yī)雖無BSI的病名，但臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療，可以取長補(bǔ)短，提高治愈率，降低病死率，達(dá)到最佳療效[1]。BSI除了致病菌感染的過程，同時(shí)和自身的身體機(jī)能、免疫狀態(tài)等密切相關(guān)，其病機(jī)復(fù)雜，常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、多臟腑受累，從而給臨床的中醫(yī)辨證論治帶來困難。本研究通過臨床回顧性調(diào)查，納入明確病原學(xué)診斷的多重耐藥菌BSI患者，探討其中醫(yī)證候要素的分布特點(diǎn)，為建立BSI的中醫(yī)辨證規(guī)范及臨床辨證論治提供依據(jù)。

1 臨床資料

選取2015年1月—2017年12月在廣東省中醫(yī)院診斷為多重耐藥菌BSI的371例住院患者。其中男208例，女163例；年齡12～102歲，平均(66.9±17.1)歲。多重耐藥菌BSI參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用虛實(shí)為綱進(jìn)行中醫(yī)辨證，將既往文獻(xiàn)中涉及的證候分解為虛實(shí)兩類基本證候要素。參考文獻(xiàn)[4～7]設(shè)定常見的中醫(yī)證候要素。虛證類：氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實(shí)證類：火熱證、痰證、血瘀證、水停證。

2 研究方法

2.1 調(diào)查內(nèi)容 根據(jù)研究目的，收集病例的相關(guān)臨床資料：①基礎(chǔ)疾?。喊ㄉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病慢性期或后遺癥、糖尿病、慢性心、腎、肺、肝疾病及未治愈的惡性腫瘤；②預(yù)后：存活、死亡、出現(xiàn)MODS；③感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)(SOFA)評(píng)分；④BSI原發(fā)灶；⑤中醫(yī)證候要素。

2.2 調(diào)查方式 對(duì)多重耐藥菌BSI出現(xiàn)的24 h內(nèi)的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，由2名醫(yī)師分別參照基本證候要素辨證標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入病例進(jìn)行分析，對(duì)證候要素判斷有異議者通過項(xiàng)目成員討論決定。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，對(duì)基本證候要素的構(gòu)成進(jìn)行描述性分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

4 研究結(jié)果

4.1 一般資料 多重耐藥菌株的分布：革蘭氏陽性菌148例(金黃色葡萄球菌25例，溶血性葡萄球菌23例，人葡萄球菌32例，頭葡萄球菌9例，屎腸球菌23例，糞腸球菌13例，其他23例)，革蘭氏陰性菌223例(大腸埃希菌119例，銅綠假單胞菌45例，肺炎克雷伯菌17例，鮑曼不動(dòng)桿菌15例，其他27例)；無基礎(chǔ)疾病53例，有1種以上基礎(chǔ)疾病318例；合并癥：神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性期或后遺癥113例，糖尿病97例，慢性心臟疾病119例，慢性腎臟疾病60例，慢性肺部疾病52例，慢性肝臟疾病27例，未治愈的惡性腫瘤107例；死亡70例，存活301例；出現(xiàn)MODS 41例；SOFA評(píng)分：0～1分142例，≥2分229例；BSI原發(fā)感染灶：肺部感染168例，泌尿系感染85例，腹腔感染45例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例，導(dǎo)管相關(guān)感染14例，皮膚軟組織感染19例，其他不明感染源感染34例。

4.2 多重耐藥菌BSI患者中醫(yī)證候分布 371例多重耐藥菌BSI患者中，虛實(shí)夾雜證患者共314例，占81.6%，單純實(shí)證57例，占15.4%，無患者表現(xiàn)為單純虛證。實(shí)證類基本證候要素中，火熱證占比最高，為67.1%(229例)，而后依次為血瘀證57.1%(212例)、痰證 52.3%(194例)、水停證 14.6%(54例)。虛證類基本證候要素中，氣虛證出現(xiàn)頻率最高，達(dá)74.1%(275例)，而后依次為陽虛證23.5%(87例)、陰虛證18.6%(69 例)、血虛證 4.3%(16 例)。

4.3 不同階段多重耐藥菌BSI患者中醫(yī)證候分布 見表1。與非膿毒癥患者相比，膿毒癥患者的陽虛證比例明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；膿毒癥并MODS患者的陽虛證比例多于膿毒癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其余非膿毒癥、膿毒癥及膿毒癥并MODS患者的中醫(yī)基本證候要素構(gòu)成對(duì)比均無差異(P＞0.05)。

表1 不同階段多重耐藥菌BSI患者中醫(yī)證候分布 例(%)

4.4 多重耐藥菌BSI患者虛實(shí)辨證與預(yù)后的關(guān)系 見表2。虛實(shí)夾雜證患者死亡率高于單純實(shí)證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。陽虛證患者死亡率高于非陽虛證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

5 討論

虛實(shí)證候分布的結(jié)果顯示：多重耐藥菌BSI的中醫(yī)證候以虛實(shí)夾雜證多見，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。多重耐藥菌BSI患者中多數(shù)有慢性基礎(chǔ)疾病，且多重耐藥菌感染的出現(xiàn)前常常存在反復(fù)多次接受廣譜抗生素治療等情況，這都可導(dǎo)致正氣虛損存在，進(jìn)一步邪毒入侵導(dǎo)致正邪交爭、正虛邪實(shí)；或者發(fā)病前雖無正氣虛損基礎(chǔ)，但嚴(yán)重的感染導(dǎo)致正氣受損，進(jìn)一步因?qū)嵵绿?，從而?dǎo)致了以虛實(shí)夾雜證多見。

證候要素分布的結(jié)果顯示：實(shí)證以火熱、瘀血、痰證為多見，虛證以氣虛、陽虛、陰虛證多見。這與劉清泉、謝東平等[5～7]對(duì)膿毒癥中醫(yī)證候的研究報(bào)道大體一致，也基本符合王今達(dá)[8]教授提出的針對(duì)重癥感染、膿毒癥及MODS的“三證三法”，即毒熱證、瘀血證、急性虛證：嚴(yán)重感染的出現(xiàn)，出現(xiàn)熱毒熾盛、敗血阻滯，即表現(xiàn)為毒熱證、瘀血證；出現(xiàn)臟腑虛損、陰陽逆亂，即為急性虛證，可表現(xiàn)為氣虛、陽虛、陰虛、血虛。本研究結(jié)果顯示，虛證患者中，以氣虛證比例最高?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！本貌《嗵?，同時(shí)過盛的火熱邪毒也將傷及機(jī)體正氣，導(dǎo)致氣衰。另外，本研究還提示痰證的證候要素也占據(jù)了較高的比例，可能與本研究納入觀察的以內(nèi)科感染為主相關(guān)。內(nèi)科BSI常常以肺部感染、泌尿系感染、胃腸道感染為主要感染源，痰濕常常是這些感染的主要病理因素。

表2 多重耐藥菌BSI患者虛實(shí)辨證與預(yù)后的關(guān)系 例(%)

不同階段多重耐藥菌BSI患者中醫(yī)證候分布顯示：在非膿毒癥、膿毒癥、膿毒癥并MODS三個(gè)疾病的階段，隨著病情的加重，陽虛證有明顯增加的趨勢(shì)，但其他證候要素?zé)o顯著的變化。提示了隨著多重耐藥菌BSI的疾病階段由單純的BSI、向膿毒癥器官功能不全、再向MODS的發(fā)展，其中醫(yī)證候要素出現(xiàn)了相應(yīng)的變化，一個(gè)顯著的特點(diǎn)就是陽虛證的增加，同時(shí)出現(xiàn)虛實(shí)夾雜證和陽虛證者相對(duì)而言死亡率更高，提示了病機(jī)的演變從邪正交爭逐漸演變?yōu)樾笆⒄?，以陽氣虛衰更為突出。因此，在膿毒癥的不同階段，其證候要素出現(xiàn)了一定的演變規(guī)律，提示在治療中應(yīng)虛實(shí)兼顧，權(quán)衡扶正驅(qū)邪，隨著疾病的進(jìn)展應(yīng)該注意顧護(hù)正氣，尤其是進(jìn)展至MODS者，需尤其重視陽氣的顧護(hù)。

多重耐藥菌的出現(xiàn)，加之慢性基礎(chǔ)疾病或者感染性疾病本身造成的臟器功能不全，讓抗生素的使用迎來了越來越多的挑戰(zhàn)，同時(shí)病原學(xué)的陽性率和檢驗(yàn)報(bào)告的滯后性，也一定程度上影響了抗生素的精準(zhǔn)治療和臨床療效。雖然中西醫(yī)結(jié)合治療，可以取長補(bǔ)短，提高治愈率，但是目前中醫(yī)藥針對(duì)BSI的診治相關(guān)研究數(shù)量仍較少。本研究對(duì)多重耐藥菌BSI中醫(yī)證候的研究，在一定程度上揭示了BSI中醫(yī)證候規(guī)律，為中醫(yī)藥治療提供依據(jù)。但是作為一項(xiàng)回顧性研究，存在一定的局限性，今后可通過大規(guī)模、多中心的前瞻性研究來明確中醫(yī)證候及其相關(guān)病機(jī)演變，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。