化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)療法治療大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死臨床觀察

彭慧淵，王秉道，楊楠，成峰，吳宗藝，王本國，汪峰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

隨著中國老齡化進程以及生活條件的改善，腦梗死正成為我國老年人健康的重要威脅。大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死，因其死亡率和致殘率高，患者的生存質(zhì)量受到嚴重影響。對于這類患者，積極探索有效治療方案，提高治療效果，對人類的健康事業(yè)有劃時代的意義。目前有研究認為，如果腦梗死患者顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)建立良好，對于預(yù)后、復(fù)發(fā)風險以及梗死灶容積都有降低作用[1]。因此通過藥物促進側(cè)支循環(huán)形成是腦梗死治療取得突破的重要課題。本研究觀察大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者口服化瘀通絡(luò)湯3月后的美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會(ASITN/SIR)側(cè)支血流分級評分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(MRS)評分，探討對患者側(cè)支循環(huán)的影響，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年9月本院治療的120例大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者為研究對象，隨機分為對照組和治療組各60例。治療組男35例，女25例；年齡38～79歲，平均(58.8±10.5)歲；合并癥：高血壓病33例，糖尿病31例，血脂代謝異常33例；吸煙史31例。對照組男31例，女29例；年齡41～78歲，平均(60.3±10.4)歲；合并癥：高血壓病30例，糖尿病27例，血脂代謝異常28例；吸煙史26例。實驗過程中2組各脫落1例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]；②辨證標準參考《中風病診斷與療效評定標準》[3]；③經(jīng)頭顱CT或MRI、CTA或MRA確診為大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死；④發(fā)病1周以內(nèi)；⑤年齡40～80歲；⑥簽署研究知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡超過80歲；②嚴重心功能不全及肝、腎損害者；③評估有精神心理疾患者；④碘造影劑過敏者；⑤血小板＜80×109/L。

2 治療方法

2.1 對照組 給予平穩(wěn)降壓、降糖、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑等常規(guī)治療，配合針灸、理療、運動療法、作業(yè)療法等。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用化瘀通絡(luò)湯。處方：毛冬青30 g，當歸15 g，川芎、赤芍、地龍各12 g，水蛭、全蝎各3 g。每劑加水濃煎成200 mL，每天服2次，每次100 mL。

2組均連續(xù)治療90天。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①采用ASITN/SIR側(cè)支血流分級系統(tǒng)[4]于治療前及治療后進行評分。0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到達缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損；2級：快速的側(cè)支血流到達缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到達缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到達缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好。②于治療前及治療14、28、90天統(tǒng)計NIHSS評分。③治療前后記錄MRS評分，得分范圍0～5分。0分表示無癥狀；1分表示盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責和活動；2分表示輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照顧自己的事務(wù)；3分表示中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；4分表示重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能滿足自身需要；5分表示嚴重殘疾，臥床、失禁、要求持續(xù)護理和關(guān)注。④安全性指標監(jiān)測：2組均于治療前后空腹抽取靜脈血，行血常規(guī)、肝腎功能檢查。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用(±s)表示，組內(nèi)不同時間點均數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析，若數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布且方差齊，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，則選用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后ASITN/SIR側(cè)支血流分級評分比較 見表1。治療前，2組ASITN/SIR側(cè)支血流分級評分分布情況無顯著差異(P＞0.05)。治療后，2組ASITN/SIR側(cè)支血流分級評分均較治療前改善(P＜0.05)，治療組ASITN/SIR側(cè)支血流分級評分改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后A S IT N/S IR側(cè)支血流分級評分比較 例

4.2 2組治療前后NIHSS評分比較 見表2。治療前，2組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療14、28、90天，2組NIHSS評分逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療14天，2組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療28、90天，治療組NIHSS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后N IHSS評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后N IHSS評分比較(±s) 分

與對照組治療后同期比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 5959治療前13.50±1.4612.37±1.55治療14天11.04±2.1610.16±1.24治療28天7.09± 1.58①8.85±1.06治療90天5.03± 1.07①6.58±1.65

4.3 2組治療前后MRS評分 見表3。治療前，2組MRS評分分布情況無明顯差異(P＞0.05)。治療后，MRS評分為0、1、2分(預(yù)后良好)占比治療組為56.0%，對照組為34.0%，均較治療前增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組MRS評分為0、1、2分患者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后MRS評分 例

4.4 不良反應(yīng) 治療期間，治療組有1例患者出現(xiàn)腹瀉嘔吐，對照組有1例患者出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。2組治療前后血常規(guī)、二便常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查均未見異常。

5 討論

有研究顯示，當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，其血液供應(yīng)區(qū)處于缺血狀況，此時如果有側(cè)支開放或新形成的血管吻合到達缺血區(qū)，則可代償腦血流量進而使缺血癥狀改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對改善側(cè)支循環(huán)的研究一直在進行，一些臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)他汀類、尤瑞克林、白蛋白、丁苯肽等藥物能在一定程度上改善患者的側(cè)支循環(huán)[5～7]。

中醫(yī)學(xué)認為，大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死歸屬于中風范疇。本課題辨證及選方用藥的依據(jù)為王清任活血化瘀理論及葉天士“初病在氣在經(jīng)，久病入血入絡(luò)”的經(jīng)驗。王氏所著《醫(yī)林改錯》，大膽提出臟腑所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)乃血與氣，臟腑疾病以血瘀為主要病機，腦病亦如此。臨床見缺血性腦卒中患者大多數(shù)有慢性基礎(chǔ)疾病，病久體內(nèi)陰陽失調(diào)，氣血逆亂，進而入絡(luò)。吳以嶺院士總結(jié)絡(luò)脈細小故發(fā)病易滯易瘀，絡(luò)病多病程久，故易入難出，久則易積成形[8～10]，這也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死的理解。

本研究選用的化瘀通絡(luò)湯集化瘀與通絡(luò)為一體。清代名醫(yī)葉天士治療絡(luò)病曾指出“佐以辛香是絡(luò)病大旨”，南方水濕之地，濕熱為多，又瘀血阻滯必有化熱。故本方因地制宜選用嶺南特色中藥毛冬青，芳香通絡(luò)、清熱解毒，微苦又能燥濕，為君藥?！缎戮幹嗅t(yī)學(xué)概要》記載毛冬青被廣泛應(yīng)用于中風偏癱、胸痹心痛等癥。當歸養(yǎng)血活血，使瘀血去而正不傷，赤芍、川芎活血化瘀兼走氣分。此三藥乃取四物湯之意，四物湯本可療“傷重，腸內(nèi)有瘀血者”，后世廣泛應(yīng)用于婦科調(diào)經(jīng)及血證，三藥合用助毛冬青活血化瘀通絡(luò)，為臣藥。佐用地龍、水蛭、全蝎，乃取蟲藥通絡(luò)之意。葉天士認為久病入絡(luò)，而慢性疾病發(fā)展至中風乃病邪深伏所致，故借蟲藥搜剃宣通，且有漢代張仲景靈活應(yīng)用蟲藥于急性之蓄血發(fā)狂(抵擋湯)，慢性病之內(nèi)有干血、肌膚甲錯(大黃蟄蟲丸)，后世借鑒其經(jīng)驗屢起沉疴。全方合芳香通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)于一體，化瘀通絡(luò)兼顧養(yǎng)血。

本研究通過2組治療前后ASITN/SIR側(cè)支血流分級、NIHSS及MRS評分對比分析，結(jié)果顯示大腦中動脈狹窄或閉塞型腦梗死患者使用化瘀通絡(luò)湯后神經(jīng)功能缺損及腦側(cè)支循環(huán)血流均得到改善。但本研究存在樣本量少、治療隨訪時間短以及缺乏對化瘀通絡(luò)湯具體作用機制的分析，尚需深入研究。