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    跟骨骨巨細(xì)胞瘤行刮除植骨術(shù)一例長(zhǎng)期隨訪報(bào)道

    2018-08-01 02:14:22徐明鄭凱于秀淳
    關(guān)鍵詞:植骨術(shù)整塊髂骨

    徐明 鄭凱 于秀淳

    跟骨是跗骨重要組成部分,和前足一起構(gòu)成足的縱弓,在日常行走中起到重要作用。跟骨腫瘤發(fā)病率低,相對(duì)于肢體其它部位,跟骨腫瘤可早期出現(xiàn)疼痛、腫脹,特別是侵襲性腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤 ( giant cell tumor of bone,GCT) 是臨床上常見的原發(fā)骨腫瘤,約占國(guó)人原發(fā)性骨腫瘤 14%~20%[1],GCT 好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端,占全身各部位 GCT 的 60%~70%[2],而跟骨 GCT 發(fā)病率極低,Campanacci 等[3]回顧分析了 327 例 GCT,僅有 2 例發(fā)生在跟骨,發(fā)病率僅為 0.6%。由于目前對(duì)于跟骨 GCT相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少,缺少治療經(jīng)驗(yàn)。擴(kuò)大刮除重建術(shù)能保留患者跟骨,但是術(shù)后復(fù)發(fā)及病理骨折率較高;整塊切除重建術(shù)局部復(fù)發(fā)率低,但跟骨重建對(duì)骨愈合及承重能力要求高,術(shù)后并發(fā)癥多。2009 年 7 月我中心收治 1 例跟骨GCT,行腫瘤刮除植骨術(shù),術(shù)后隨訪 96 個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)且功能良好。現(xiàn)將該病例的治療體會(huì)和有關(guān)跟骨 GCT 文獻(xiàn)報(bào)道的治療方法與療效報(bào)告如下。

    一、臨床資料

    患者,男,16 歲,因“右足跟疼痛 1 年,加重1 月”就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院,行切開活檢術(shù),術(shù)后病理診斷為:“右跟骨骨巨細(xì)胞瘤”,于 2009 年 7 月 15 日入我院。體格檢查:跛行。右足跟部外側(cè)明顯隆起,可見一長(zhǎng)約 3 cm 橫行切口,局部紅腫,皮溫較高,無(wú)靜脈曲張,右跟骨壓痛明顯;右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。右跟骨 X 線片示:右跟骨呈溶骨性破壞,其內(nèi)呈皂泡樣改變,外側(cè)皮質(zhì)明顯變薄,未見骨膜反應(yīng) ( 圖1a)。CT 示:右跟骨偏外側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞,腫瘤突破外側(cè)骨皮質(zhì),跟骨溶骨性破壞,其內(nèi)呈多房性改變 ( 圖1b)。影像學(xué) Campanacci 分級(jí)雖然為 III 級(jí),但考慮到僅是外側(cè)皮質(zhì)破壞較重,內(nèi)側(cè)及足跟部皮質(zhì)有骨性包殼,術(shù)中可切除部分外側(cè)皮質(zhì),行腫瘤刮除植骨術(shù)。遂于 2009 年 7 月 17 日在硬膜外麻醉下行右跟骨 GCT 刮除植骨術(shù),采用跟骨外側(cè)弧形切口( Kocher 切口),顯露跟骨外側(cè)壁,見其明顯變薄,電刀切開外側(cè)壁,刮匙徹底刮除跟骨內(nèi)腫瘤組織,電刀燒灼瘤壁,脈沖沖洗瘤腔。取自體全層髂骨、松質(zhì)骨及腓骨,修剪大小合適,植入瘤腔內(nèi)。術(shù)后病理 ( 0905262):GCT。術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律隨訪,X 線片表現(xiàn):術(shù)后 3 個(gè)月可見移植的髂骨與跟骨愈合 ( 圖1c);術(shù)后 8 個(gè)月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象;術(shù)后 14 個(gè)月植骨基本愈合,長(zhǎng)期行走時(shí)略有疼痛,休息后緩解;術(shù)后 70 個(gè)月 X 線片示無(wú)溶骨性破壞等復(fù)發(fā)跡象,重塑完成 ( 圖1d)。行走無(wú)疼痛。

    二、文獻(xiàn)資料

    檢索數(shù)據(jù)庫(kù):Pubmed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞: 跟骨 ( Calcaneus);跗骨 ( Tarsal Bones);骨巨細(xì)胞瘤 ( Giant Cell Tumor of Bone)。共檢索出11 篇報(bào)道跟骨 GCT 手術(shù)治療的文獻(xiàn),加上本例共 19 例( 表1)。

    討 論

    跟骨 GCT 發(fā)病率低,臨床罕見。Biscaglia 等[4]回顧了 Rizzoli 治療中心自 1947~1997 年治療的 900 例 GCT 患者,21 例位于足部,僅有 1 例位于跟骨。O’Keefe 等[5]總結(jié)了自 1971~1991 年治療的 308 例 GCT 患者,6 例位于足部,僅有 1 例位于跟骨。廖鋒等[6]回顧了積水潭醫(yī)院骨腫瘤科自 1957~2014 年治療的 258 例足部骨腫瘤患者,GCT 29 例,僅有 4 例位于跟骨。李棟等[7]總結(jié)了自1987~2007 年齊魯醫(yī)院骨腫瘤科治療的 103 例足踝部腫瘤,GCT 7 例,僅有 2 例位于跟骨。

    2013 年出版的第 4 版《WHO 骨與軟組織分類》[8]將GCT 定義為具有局部侵襲性的中間型骨腫瘤。因此在治療上不能將其視為單純的良性腫瘤,杜絕“良性腫瘤”所致的假安全感,避免輕視手術(shù)治療徹底性而導(dǎo)致術(shù)后高復(fù)發(fā)率。目前外科手術(shù)是其最主要的治療手段,常用的手術(shù)方法分為病灶內(nèi)刮除術(shù)和整塊切除術(shù)兩大類。目前的建議是對(duì)于 Campanacci I、II 級(jí)的患者行病灶內(nèi)刮除術(shù),對(duì)于Campanacci III 級(jí)骨質(zhì)破壞明顯、具有骨外病灶或出現(xiàn)病理性骨折的患者,建議行整塊切除術(shù)。

    圖1 患者,男,16 歲 a:右跟骨側(cè)位 X 線片示右跟骨呈溶骨性破壞,其內(nèi)呈皂泡樣改變;b:術(shù)前 CT 示右跟骨偏外側(cè)性膨脹性骨質(zhì)破壞,腫瘤突破外側(cè)骨皮質(zhì);c:術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查 X 線片示移植的髂骨與跟骨愈合,腓骨尚未愈合;d:術(shù)后 70 個(gè)月復(fù)查 X 線片示植骨愈合良好,無(wú)溶骨性破壞等復(fù)發(fā)跡象,重塑完成Fig.1 Male, 16 years old, a: Lateral radiograph of the right calcaneus showed osteolytic destruction of the right calcaneus, with soap bubbles in it; b: CT view showed lateral expansive bone destruction of the right calcaneus. The tumor broke through the lateral cortical bone; c: 3 months after operation, X-ray view showed that the iliac bone and calcaneus got healed, while the fibula not; d: 70 months after operation, X-ray view showed good healing of the bone graft and no signs of recurrence such like bone destruction

    本研究復(fù)習(xí) 11 篇跟骨 GCT 手術(shù)治療的文獻(xiàn) ( 表1),共 18 例。Campanacci II 級(jí) 7 例,其中 4 例行病灶內(nèi)刮除植骨術(shù);Campanacci III 級(jí) 11 例,其中 9 例行整塊切除術(shù)。18 例中 6 例行病灶內(nèi)刮除植骨術(shù)。其中 4 例瘤腔內(nèi)植入自體骨,2 例植入異體骨,1 例術(shù)后 1 年復(fù)發(fā),無(wú)其它并發(fā)癥。本例行自體全層髂骨、松質(zhì)骨及腓骨植骨。隨訪發(fā)現(xiàn):術(shù)后 3 個(gè)月可見移植的髂骨與跟骨愈合;術(shù)后8 個(gè)月可見腓骨與跟骨有愈合的跡象;術(shù)后 14 個(gè)月植骨基本愈合,術(shù)后 54 個(gè)月基本重塑完成。由于跟骨負(fù)重面積大,參與足弓的組成,植骨后受到機(jī)械性壓力會(huì)出現(xiàn)足跟重塑,提示筆者在植骨時(shí)應(yīng)該按照骨骼的力學(xué)分布進(jìn)行植骨。

    表1 19 例跟骨 GCT 的臨床資料Tab.1 Clinical data of 19 cases of calcaneus giant cell tumor

    18 例中 11 例行跟骨整塊切除術(shù),其中有 3 例未行重建,由于缺少負(fù)重的跟骨,患者出現(xiàn)肢體短縮,跛行。Geertzen 等[9]報(bào)道了 2 例行跟骨切除不重建 ( 1 例跟骨骨髓炎、1 例跟骨軟骨肉瘤),隨訪 2 年能夠持續(xù)行走60 min,但隨著時(shí)間延長(zhǎng),持續(xù)行走時(shí)間下降 ( 隨訪 3 年時(shí),持續(xù)行走 30 min;隨訪 6 年時(shí),持續(xù)行走 20 min),并發(fā)癥為足底皮膚潰瘍、畸形、距舟關(guān)節(jié)半脫位等。3 例行異體骨重建,距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)固定融合,跟腱錨定于異體骨上,術(shù)后石膏保護(hù),半年后完全負(fù)重,其中 1 例隨訪 9 年,出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)退變。2 例行吻合血管的髂骨移植,術(shù)者切取帶有旋髂深動(dòng)靜脈的髂骨瓣,修整髂骨瓣,保留與血管蒂相連的內(nèi)板骨膜,距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)固定融合,吻合血管后石膏固定 3 個(gè)月[14]。經(jīng) 1~4 年隨訪,均能承擔(dān)日?;顒?dòng),僅 1 例勞累后足部疼痛。2 例行帶血管蒂腓骨并排移植,將腓骨固定于距骨骨洞內(nèi),骨性愈合時(shí)間平均 2.5 個(gè)月,術(shù)后 6 個(gè)月棄拐行走[18]。1 例行帶血管的腓骨肌皮瓣+異體骨移植,重建跟骨及修復(fù)軟組織缺損,骨性愈合時(shí)間 9.5 個(gè)月,完全負(fù)重 7 個(gè)月,術(shù)后行走無(wú)明顯疼痛,皮瓣存活[19]。

    盡管跟骨 GCT 有其特殊性和復(fù)雜性,但只要嚴(yán)格遵循 GCT 的治療原則,結(jié)合相應(yīng)的重建方法,同樣可以到達(dá)恢復(fù)肢體功能的目的。

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