區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙程度與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的中介效應(yīng)研究
——以運(yùn)動(dòng)能力為變量

楊 光，沈媛媛，王梓蘅

(東北師范大學(xué) 體育學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130024)

隨著我國(guó)老年人口比例的激增，老齡化所帶來(lái)的社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)及心理學(xué)等問(wèn)題已普遍受到關(guān)注。其中，老年認(rèn)知障礙在疾病譜系中發(fā)展較快，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癡呆[1]。有研究顯示，在北京城鄉(xiāng)所調(diào)查的1 865例60歲以上社區(qū)老年人中，認(rèn)知障礙發(fā)生率為8.19%[2]；而認(rèn)知障礙老年人每年約有60%～80%發(fā)生跌倒現(xiàn)象，是正常者的2倍[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)因老年人跌倒產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)50億人民幣，間接費(fèi)用已超過(guò)600億人民幣[4]，可見(jiàn)老年人的認(rèn)知障礙和跌倒風(fēng)險(xiǎn)在生活和醫(yī)療支出上都占有非常重要的地位。

研究表明，體力活動(dòng)低下伴隨運(yùn)動(dòng)能力低下的同時(shí)，使得老年人在方向感和平衡感上呈現(xiàn)整體認(rèn)知能力低下的表現(xiàn)[5]，是造成老年人跌倒發(fā)生的主要原因之一[6]。通過(guò)一組RCT實(shí)驗(yàn)證實(shí)，保持中等以上強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練能夠有效地改善老年人的認(rèn)知功能[7]，進(jìn)而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。這說(shuō)明體育鍛煉作為一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的運(yùn)動(dòng)形式，對(duì)提高老年人的運(yùn)動(dòng)能力、改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)起著至關(guān)重要的作用。然而，從精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)的角度考慮，運(yùn)動(dòng)能力作為擬定的中介變量在不同認(rèn)知程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中能否發(fā)揮等同的效用，尚待考證?；诖?，本研究擬通過(guò)對(duì)區(qū)域性老年人進(jìn)行回顧性研究，力求明確運(yùn)動(dòng)能力的中介作用程度，為精準(zhǔn)制定老年人運(yùn)動(dòng)處方，提高老年人生命質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”戰(zhàn)略提供實(shí)證依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過(guò)整群抽樣的方法，對(duì)沈陽(yáng)市6個(gè)城區(qū)的社區(qū)老年人發(fā)放問(wèn)卷并進(jìn)行測(cè)量。受試者均為無(wú)重大器質(zhì)性疾病、殘疾、視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙的男、女60歲及以上老年人，具體的抽樣方法和結(jié)果如下。

1.1.1 調(diào)查對(duì)象的抽樣原則與方法 據(jù)2015年沈陽(yáng)市統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，全市60歲及以上人口數(shù)約173.5萬(wàn)，其中城市老年人口約為93.3萬(wàn)。以合區(qū)人口密度為基數(shù)，按照0.015%比例進(jìn)行抽樣。具體如下：和平區(qū)(98萬(wàn))、沈河區(qū)(98萬(wàn))、皇姑區(qū)(94萬(wàn))、大東區(qū)(141萬(wàn))、鐵西區(qū)(160萬(wàn))、于洪區(qū)(84萬(wàn))。第一步：在選定的行政區(qū)里，依據(jù)地理位置特點(diǎn)，各選取3個(gè)社區(qū)；第二步：從每個(gè)選定的社區(qū)中按隨機(jī)抽樣的方式抽取調(diào)查對(duì)象共1 012人。抽樣過(guò)程中，考慮到年齡及性別差異，盡可能使人數(shù)均等(圖1)。

圖1 調(diào)查對(duì)象人數(shù)選取區(qū)域

1.1.2 調(diào)查對(duì)象的抽樣過(guò)程與結(jié)果 調(diào)查對(duì)象為無(wú)重大器質(zhì)性疾病、殘疾、精神和視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙的男、女老年人，年齡均為60歲及以上，樣本采用整群隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行抽取。具體步驟如下：第一步：2016年7月12日，連同當(dāng)?shù)芈毮懿块T(mén)，為被調(diào)查區(qū)域的老年人開(kāi)展社區(qū)科學(xué)健身公益講座，講座后填寫(xiě)健康問(wèn)診活動(dòng)知情同意書(shū)，最終確定參加健康問(wèn)診活動(dòng)人數(shù)為1 006人。第二步：2016年8月5日至9月28日對(duì)同意參加健康問(wèn)診活動(dòng)的1 006名60歲及以上的老年人進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)能力、心理及生理生化方面的綜合測(cè)試，最終有984名老年人完成了全部測(cè)試。通過(guò)對(duì)調(diào)查所得數(shù)據(jù)的進(jìn)一步歸納整理，除去不完整及填寫(xiě)錯(cuò)誤的問(wèn)卷后，共有878人作為最終調(diào)查對(duì)象。具體受試者招募流程見(jiàn)圖2。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查法 研究采用Folstein等人1975年編制的全球最具影響的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)及認(rèn)知障礙檢查工具，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表或稱(chēng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)，作為老年期認(rèn)知障礙的判斷依據(jù)。量表包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力及語(yǔ)言能力5個(gè)維度。量表共計(jì)30個(gè)題目，每項(xiàng)表示認(rèn)知能力正常的回答得1分，反之為0分，30～25分為正常，24～21分為輕度認(rèn)知障礙，20～10分為中度認(rèn)知障礙，9分及以下為重度認(rèn)知障礙[8]，分?jǐn)?shù)還需要根據(jù)教育程度進(jìn)行修正[9]，受教育年限在12年及以下的被測(cè)試者加1分；基于日本老年人和中國(guó)老年人體征的高度相似性，跌倒風(fēng)險(xiǎn)采用鈴木隆雄編制的老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)量表[10]。兩周后對(duì)兩個(gè)量表分別進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)，分別為0.737和0.712。

圖2 受試者招募流程

1.2.2 測(cè)量法 通過(guò)對(duì)以往文獻(xiàn)梳理，發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)主要有力量素質(zhì)、平衡能力、速度素質(zhì)和靈敏素質(zhì)4方面運(yùn)動(dòng)能力[11]。本研究以科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、有效為原則，分別選取如下4項(xiàng)指標(biāo)來(lái)反映老年人這4方面的運(yùn)動(dòng)能力：1)下肢力量(力量素質(zhì))：受試者坐在測(cè)試座位上后固定腰帶，屈膝呈90°，雙腳踏在測(cè)試底板上，兩手緊握兩側(cè)扶手，當(dāng)聽(tīng)到提示音后，兩腳用力蹬出，每隔15 s完成1次蹬伸，共計(jì)5次。將兩次最好成績(jī)的平均值除以體重，得到下肢力量，單位為W/kg。2)站立前伸(平衡素質(zhì))：受試者側(cè)向?qū)?，雙手平舉后雙腳不得離地，雙手盡量前伸直至極限。測(cè)試者以尺骨突起為計(jì)測(cè)點(diǎn)，測(cè)量伸前與伸后的距離差，單位為cm。3)起立行走(靈敏素質(zhì))：起立─行走是近20余年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的簡(jiǎn)單、快速評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能的方法之一。該測(cè)試僅需少量設(shè)備，測(cè)試內(nèi)容包括了從坐到站立及從站立到坐下的轉(zhuǎn)身、直立行走、平衡控制等運(yùn)動(dòng)功能。該項(xiàng)測(cè)試及其衍生出來(lái)的多種測(cè)試在致殘性疾病、老年人摔倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知障礙運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)等中得到了廣泛的認(rèn)可。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的認(rèn)知功能和軀體運(yùn)動(dòng)功能均會(huì)有不同程度的減退。測(cè)試的基本方法，是受試者坐在靠背椅子上；當(dāng)聽(tīng)到提示音后迅速離開(kāi)座位從眼前距離3 m遠(yuǎn)的標(biāo)志物快速繞過(guò)后回到座位。測(cè)試者利用秒表讀取時(shí)間，單位為sec。4)10 m最大步行速度(速度素質(zhì))：受試者在聽(tīng)到“開(kāi)始”的提示音后，立即以最快的步行速度通過(guò)13 m長(zhǎng)的測(cè)試區(qū)間，測(cè)試者在被試者通過(guò)3 m長(zhǎng)預(yù)走區(qū)的瞬間開(kāi)表計(jì)時(shí)，記錄10 m行進(jìn)間的通過(guò)速度，單位為m/sec。

測(cè)試要求及注意事項(xiàng)：1)受試者盡量穿著運(yùn)動(dòng)服和適宜運(yùn)動(dòng)的鞋。2)整個(gè)測(cè)試過(guò)程中要求由受試者獨(dú)立完成，其他人不給予任何幫助。3)盡量要求受試者的姿勢(shì)規(guī)范，在座位上時(shí)要貼近椅背。4)在測(cè)試過(guò)程中，受試者如有任何身體和心理不適，可隨時(shí)終止測(cè)試。5)正式開(kāi)始測(cè)試之前，先讓受試者試測(cè)2次，以便于熟悉路線(xiàn)更好地完成測(cè)試。

1.2.3 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法 利用SPSS 23.0建立軟件數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料用Mean±SD表示，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用單因素方差分析或非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)能力各指標(biāo)、認(rèn)知障礙和跌倒風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

Person相關(guān)系數(shù)能夠衡量定距變量間的線(xiàn)性關(guān)系，在驗(yàn)證以往研究的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)對(duì)問(wèn)卷各項(xiàng)目的篩查。相比單純分析自變量對(duì)因變量影響的同類(lèi)研究，中介效應(yīng)分析能夠得到更為深入且具體的結(jié)果，認(rèn)知障礙、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、運(yùn)動(dòng)能力分別作為自變量、因變量和中介變量，基于AMOS23.0建立中介效應(yīng)模型(運(yùn)動(dòng)能力各指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后放入方程)，采用Bootstrap法進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算，直接檢驗(yàn)系數(shù)乘積的顯著性來(lái)驗(yàn)證中介效應(yīng)，顯著水平定為0.05，重復(fù)抽樣次數(shù)5 000次。

2 研究結(jié)果

2.1 區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙程度的流行病學(xué)特征

由表1可見(jiàn)，在輕度、中重度認(rèn)知障礙組中，女性比例少于男性，且年齡偏大；在身體形態(tài)上，整體的身高水平在145～165 cm之間，波動(dòng)范圍較?。欢w重的變化是隨著認(rèn)知障礙程度的加重逐漸增加；在運(yùn)動(dòng)能力上，力量素質(zhì)(下肢力量)、柔韌素質(zhì)(站立前伸)、靈敏素質(zhì)(起立行走)及速度素質(zhì)(10 m步速)均顯示出隨著認(rèn)知障礙的加重而變差的趨勢(shì)。結(jié)合表2分析，可見(jiàn)在4項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)中速度素質(zhì)(10 m步速)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)度最高，說(shuō)明以提高步速為核心設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)處方可能會(huì)在最大程度上降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率；而在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的主觀評(píng)價(jià)上，也同樣顯示出認(rèn)知障礙程度越高老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示家屬或者陪護(hù)人需要對(duì)中重度認(rèn)知障礙的老年人給予更多的關(guān)注和關(guān)愛(ài)。

表1 區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙程度的基本特征

表2 均值、標(biāo)準(zhǔn)差及相關(guān)系數(shù)

注：**P<0.05，**P<0.01

2.2 區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙程度、跌倒風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)能力建模分析

為從結(jié)構(gòu)層面揭示三大核心變量的內(nèi)部關(guān)聯(lián)，基于現(xiàn)有理論利用AMOS23.0構(gòu)建模型，如圖3所示。本研究選用溫忠鱗等人提出的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)[12]。檢驗(yàn)程序如下：1)回歸系數(shù)βc’顯著。2)做Baron和Kenny部分中介檢驗(yàn)，即依次檢驗(yàn)系數(shù)，結(jié)果表明二者顯著，意味著X對(duì)Y的影響至少有一部分是通過(guò)中介變量M實(shí)現(xiàn)，第一類(lèi)錯(cuò)誤率小于或等于0.05。3)做Judd和Kenny完全中介檢驗(yàn)中的第三個(gè)檢驗(yàn)，即檢驗(yàn)系數(shù)βc’不顯著，且各系數(shù)的置信區(qū)間不包括0，說(shuō)明是完全中介過(guò)程，即該整體X對(duì)Y的影響完全是中介變量M實(shí)現(xiàn)的；若檢驗(yàn)系數(shù)βc’顯著，則說(shuō)明是部分中介過(guò)程，X對(duì)Y的影響有一部分通過(guò)中介變量M實(shí)現(xiàn)。

圖3 關(guān)系結(jié)構(gòu)

在宏觀模型基礎(chǔ)上，通過(guò)建立不同認(rèn)知障礙程度的中介效應(yīng)微觀模型，分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)區(qū)域性老年人在無(wú)認(rèn)知障礙(圖4)和輕度認(rèn)知障礙(圖5)兩種條件下時(shí)，認(rèn)知障礙對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的總體效應(yīng)與間接效應(yīng)均達(dá)到了顯著性水平，路徑系數(shù)分別為βc’=-0.03(P>0.05)和βc’=-0.25(P>0.05)，顯示運(yùn)動(dòng)能力存在完全中介效應(yīng)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力在改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面起到了極為重要的作用；當(dāng)處于中重度認(rèn)知障礙(圖6)時(shí)，其路徑系數(shù)為βc’=-0.18(P<0.05)。顯示運(yùn)動(dòng)能力僅具有部分中介效應(yīng)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力在改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面僅能起到一定作用。可見(jiàn)認(rèn)知障礙出現(xiàn)早期可以通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)能力來(lái)有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

圖4 無(wú)認(rèn)知障礙關(guān)系結(jié)構(gòu)

3 討論

3.1 區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙、跌倒和運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系

認(rèn)知障礙是老年人中常見(jiàn)的精神癥狀之一，主要對(duì)學(xué)習(xí)、記憶、注意力產(chǎn)生影響，是癡呆的主要臨床表現(xiàn)，可以由許多精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，常伴隨視覺(jué)空間感覺(jué)障礙、失用癥、幻覺(jué)、冷漠等癥狀[13]。具體表現(xiàn)為大腦聯(lián)合區(qū)接收來(lái)自感覺(jué)皮質(zhì)的信息并對(duì)其進(jìn)行整合，然后將信息傳至運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的能力下降，而運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的主要作用是對(duì)動(dòng)作進(jìn)行編排與精細(xì)、靈活的控制和調(diào)節(jié)。也就是說(shuō)，機(jī)體將抽象思維化為具體行動(dòng)的能力下降，影響正確運(yùn)動(dòng)的輸出，導(dǎo)致局部肌群不協(xié)調(diào)，那么相應(yīng)的動(dòng)作能力也就隨之降低，進(jìn)一步增加了跌倒的危險(xiǎn)性[14]。

圖5 輕度認(rèn)知障礙關(guān)系結(jié)構(gòu)

圖6 中重度認(rèn)知障礙關(guān)系結(jié)構(gòu)

跌倒是威脅老年人獨(dú)立生活能力的最常見(jiàn)原因。在65歲以上年齡組的男性和女性中，跌倒引起的并發(fā)癥是引起死亡的首要原因，對(duì)老年人的生命和生活都起著非常重要的作用。造成跌倒的原因通常包括內(nèi)在和外在兩個(gè)方面：內(nèi)在因素主要為生理、疾病、藥物副作用和心理等；外在因素主要包括環(huán)境危險(xiǎn)因素、社會(huì)因素[15]。而跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高的首要原因?yàn)閮?nèi)在因素。從以往研究看，認(rèn)知障礙老年人跌倒也主要是由內(nèi)在因素所導(dǎo)致。其作用的主要機(jī)理：認(rèn)知障礙老年人存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退變，往往影響肌力、反應(yīng)能力平衡力、步態(tài)等協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力的下降[16]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老年人認(rèn)知障礙程度分別為無(wú)、輕度和中重度時(shí)，其運(yùn)動(dòng)能力得分MFS(Motor Fitness Scale)值分別為11.39±3.06、9.89±4.01、9.00±4.20，有隨著認(rèn)知障礙程度的加重運(yùn)動(dòng)能力水平呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。而對(duì)老年抑郁量表GDS(Geriatric Depression Scale)的分析也顯示出同樣的變化趨勢(shì)，其變化值為3.35%、22、5%、48.08%。由此可見(jiàn)，有認(rèn)知障礙的老年人無(wú)論是在身體上還是在心理上都發(fā)生了較為明顯的變化；也正是這些變化，增加了老年人意外跌倒的概率。大量的研究證實(shí)，科學(xué)的體育鍛煉是最為經(jīng)濟(jì)、有效的改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的途徑之一，其外在的客觀表現(xiàn)形式為運(yùn)動(dòng)能力。

運(yùn)動(dòng)能力是個(gè)體通過(guò)骨骼、肌肉和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)共同活動(dòng)來(lái)完成一系列動(dòng)作的能力，可以折射出人體運(yùn)動(dòng)單元和神經(jīng)元功能狀況[17]。運(yùn)動(dòng)能力的不同病變部位可表現(xiàn)為不同的功能障礙，如頂葉病變可引起空間判別障礙、軀體失認(rèn)和體像障礙等。一個(gè)完整的動(dòng)作取決于視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭系統(tǒng)的精確輸入、中樞系統(tǒng)進(jìn)行信號(hào)處理和順利輸出至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，最終通過(guò)肌肉收縮來(lái)完成動(dòng)作[18]。認(rèn)知障礙老年人往往在信息輸入和處理過(guò)程環(huán)節(jié)存在問(wèn)題，其本體感覺(jué)和對(duì)外界敏感度下降，存在共濟(jì)失調(diào)現(xiàn)象，對(duì)突發(fā)情況的反應(yīng)變慢甚至?xí)霈F(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致機(jī)體無(wú)法做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，從而造成跌倒[19]。

有關(guān)認(rèn)知障礙的平衡控制能力受損及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加已有報(bào)道。陶帥等回顧了針對(duì)老年人的雙任務(wù)研究，認(rèn)為認(rèn)知障礙老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)較正常老年人更高[20]。當(dāng)老年人步行或者跑步時(shí)，若同時(shí)執(zhí)行其他任務(wù)，大部分發(fā)生兩種結(jié)果：第1種是停止步行或跑步來(lái)執(zhí)行其他任務(wù)，通過(guò)犧牲認(rèn)知表現(xiàn)來(lái)使步態(tài)和平衡最優(yōu)化，即姿勢(shì)優(yōu)先策略；第2種是對(duì)多項(xiàng)任務(wù)平等對(duì)待，從而付出跌倒的代價(jià)。而認(rèn)知障礙老年人更易采取第2種多項(xiàng)任務(wù)平等對(duì)待的方式，甚至傾向認(rèn)知任務(wù)優(yōu)先而不是姿勢(shì)任務(wù)優(yōu)先策略，從而表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)能力下降[20]。為了彌補(bǔ)其運(yùn)動(dòng)能力的不足，認(rèn)知障礙老年人往往會(huì)采取更加謹(jǐn)慎的緩慢踱步行走，這就造成步幅變短、行走不連續(xù)、腳不能抬到合適高度等問(wèn)題，這也是造成跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。此外，在面對(duì)定向力障礙時(shí)，老年人的辨識(shí)能力受到影響，常常難以適應(yīng)周?chē)h(huán)境的改變，加上記憶力減退難以想起當(dāng)時(shí)的情景。或者有時(shí)因反復(fù)尋找正確的方向，而造成身體負(fù)荷過(guò)度，從而間接地增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可見(jiàn)，對(duì)于大多數(shù)認(rèn)知障礙老年人而言，認(rèn)知障礙能夠?qū)е逻\(yùn)動(dòng)能力中速度素質(zhì)的下降，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。這在本研究中也得到了同樣的證實(shí)：當(dāng)區(qū)域性老年人在無(wú)認(rèn)知障礙時(shí)，路徑系數(shù)為βc’=-0.03(P>0.05)。輕度認(rèn)知障礙條件下，路徑系數(shù)為βc’=-0.25(P>0.05)。認(rèn)知障礙對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的總體效應(yīng)與間接效應(yīng)均達(dá)到了顯著性水平，顯示運(yùn)動(dòng)能力存在完全中介效應(yīng)，可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)能力在改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面起到了極為重要的作用；而當(dāng)處于中重度認(rèn)知障礙時(shí)，其路徑系數(shù)為βc’=-0.18(P<0.05)，顯示運(yùn)動(dòng)能力僅具有部分中介效應(yīng)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)能力在改善認(rèn)知障礙、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面僅能起到一定的作用，不如在輕度認(rèn)知障礙時(shí)明顯。

3.2 區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙程度、跌倒和運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系

3.2.1 輕度認(rèn)知障礙、跌倒和運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系 老年人從正常發(fā)展成癡呆之前，存在一個(gè)認(rèn)知功能障礙的過(guò)渡，稱(chēng)之為輕度認(rèn)知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)。輕度認(rèn)知障礙是老年腦動(dòng)脈粥樣硬化、老年癡呆患者的早期表現(xiàn)，常表現(xiàn)為找詞或命名困難，社交或工作表現(xiàn)異常，計(jì)劃和組織能力下降等。有研究發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知障礙的平均反應(yīng)時(shí)和平均運(yùn)動(dòng)時(shí)都顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，而對(duì)突發(fā)情況的處理能力要弱于正常老年人[21]。隨著年齡的增長(zhǎng)，血管變窄，血流量下降，營(yíng)養(yǎng)代謝供給不足，老年人的腦組織開(kāi)始逐漸萎縮或者腦細(xì)胞死亡，隨之控制認(rèn)知功能的相關(guān)區(qū)域的生理功能也出現(xiàn)了不同程度的降低，進(jìn)而出現(xiàn)了輕度認(rèn)知障礙[22]。

研究證實(shí)，輕度認(rèn)知障礙時(shí)，老年人運(yùn)動(dòng)能力在認(rèn)知障礙與跌倒間存在完全中介效應(yīng)，說(shuō)明在輕度認(rèn)知障礙時(shí)體育鍛煉起到了尤為關(guān)鍵的作用。這可能與以下兩個(gè)方面有關(guān)：一方面是在身體上，體育鍛煉可以改善大腦血液循環(huán)和氧供，使得大腦組織得到更多的營(yíng)養(yǎng)來(lái)維護(hù)大腦功能。而且還可以誘導(dǎo)海馬區(qū)的成纖維細(xì)胞因子，延緩老年人認(rèn)知功能的衰退，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的防治具有一定的效果[23]。另一方面是在心理上，運(yùn)動(dòng)可以改善老年人的神經(jīng)系統(tǒng)和血管系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力，減少患病的概率，使大多數(shù)老年人心情愉快，同時(shí)提高信心和毅力，改善社會(huì)適應(yīng)能力，進(jìn)而有助于參加各種形式的社會(huì)活動(dòng)，而參與社會(huì)活動(dòng)可以改善消極的不良情緒，如悲傷、抑郁、孤獨(dú)、寂寞、無(wú)助等。

總之，體育鍛煉不僅可以改善老年人神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)心血管系統(tǒng)的優(yōu)化和免疫系統(tǒng)能力的提高均具有重要意義，而且老年人參加體育鍛煉還可以使其保持心情愉快，利于適應(yīng)生活，緩解認(rèn)知障礙帶來(lái)的負(fù)面情緒，在身體上和心理上都會(huì)得到一定程度的消解，從而降低了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 中重度認(rèn)知障礙、跌倒和運(yùn)動(dòng)能力的關(guān)系 與輕度認(rèn)知障礙不同，出現(xiàn)中度以上認(rèn)知障礙后，其他的疾病伴隨癥狀逐漸顯露。如高血壓的患病率為45.85%。主要為大腦受損或老化引起認(rèn)知障礙的疾病，部分會(huì)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)能力的下降，如路易體癡呆、出現(xiàn)視覺(jué)空間感覺(jué)錯(cuò)亂以及幻視等癥狀[24]。當(dāng)上述情況出現(xiàn)后，對(duì)外界情況的觀察、突發(fā)情況的反應(yīng)速度、自身平衡能力和步態(tài)穩(wěn)定等方面受限，進(jìn)而使跌倒的風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，也有疾病會(huì)引起運(yùn)動(dòng)障礙，即異常的隨意運(yùn)動(dòng)。這些運(yùn)動(dòng)并不是因?yàn)闊o(wú)力或者是感覺(jué)缺陷引起的，而是基底神經(jīng)節(jié)或者椎體束外運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能障礙引起的。如帕金森癥是一種進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，由于黑質(zhì)細(xì)胞死亡引起腦內(nèi)多巴胺水平下降，從而引起一系列的體征，常見(jiàn)表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙、靜止性質(zhì)震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌肉強(qiáng)直和姿勢(shì)不穩(wěn)定，從而引起運(yùn)動(dòng)能力下降，使跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高[25]。

因此，本研究可以從理論上驗(yàn)證模型所得結(jié)論，認(rèn)為隨著認(rèn)知障礙的加重，其對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的負(fù)向影響也會(huì)逐漸增加。但從實(shí)際的模型分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)能力在認(rèn)知障礙和跌倒風(fēng)險(xiǎn)間的中介效應(yīng)卻降至為部分中介效應(yīng)。原因可能有如下3點(diǎn)：一是在衡量跌倒風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)中，包含過(guò)去的跌倒次數(shù)，而老年人在這階段出現(xiàn)癥兆后，往往會(huì)從自身角度和家庭角度得到更多關(guān)照，因此運(yùn)動(dòng)能力所占比重減小。二是中度以上認(rèn)知障礙患者通常適應(yīng)能力較差，導(dǎo)致老年人不能及時(shí)有效地正確應(yīng)對(duì)環(huán)境中的危險(xiǎn)，使得外界因素導(dǎo)致跌倒的情況逐漸增加。三是中重度認(rèn)知障礙的老年人較輕度認(rèn)知障礙的老年人由于神經(jīng)已經(jīng)老化及各種儲(chǔ)備功能進(jìn)一步減退，肌肉力量和協(xié)調(diào)能力減退，進(jìn)一步促使老年人的活動(dòng)能力明顯下降，給日常的生活和社會(huì)的交往帶來(lái)更多的不便。也由此讓他們精神上承擔(dān)的壓力更大，情緒變化波動(dòng)更大，極易導(dǎo)致因情緒不穩(wěn)定造成的內(nèi)環(huán)境失調(diào)，使原有的病情加重。此時(shí)，運(yùn)動(dòng)能力可能在跌倒風(fēng)險(xiǎn)中將不再起主要作用，而精神上的變化和心理上的波動(dòng)對(duì)他們來(lái)說(shuō)是更大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，在認(rèn)知障礙逐漸加重的情況下，運(yùn)動(dòng)能力逐漸由完全中介效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠种薪樾?yīng)，說(shuō)明積極體育鍛煉、提高運(yùn)動(dòng)能力在認(rèn)知障礙產(chǎn)生初期可能會(huì)有效預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)的升高。另一方面，最近在全世界范圍內(nèi)幾乎所有和老年癡呆或阿爾茲海默病的藥物臨床實(shí)驗(yàn)都未獲得可喜成果的當(dāng)下，體育鍛煉幾乎影響了包括我們大腦在內(nèi)的全身所有器官。同時(shí)，在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及免疫系統(tǒng)中對(duì)抑制老年癡呆的發(fā)病也起到了至關(guān)重要的作用。因此，可以認(rèn)為早期的體育鍛煉不僅能夠減緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，還可以通過(guò)提高運(yùn)動(dòng)能力有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。

3.3 研究的局限性

研究表明，不同形式的運(yùn)動(dòng)和鍛煉方式對(duì)改善老年人認(rèn)知障礙、提高下肢的運(yùn)動(dòng)功能和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)起著至關(guān)重要的作用[26-27]。然而，運(yùn)動(dòng)能力作為中介變量在不同認(rèn)知程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)中能否發(fā)揮等同的實(shí)際效用，還尚缺探討?；诖耍狙芯繌木珳?zhǔn)診斷和精準(zhǔn)干預(yù)的角度考慮，以一個(gè)創(chuàng)新性的研究視角去審視運(yùn)動(dòng)能力在認(rèn)知障礙程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的中介效應(yīng)作用大小，為老年人跌倒的危險(xiǎn)評(píng)估、早期預(yù)防治療、鍛煉干預(yù)提供一定的理論參考。但本研究不可避免地存在一些不足之處：一方面沒(méi)有對(duì)不同地區(qū)(其他省、市)的老年人進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)前的研究只選取了沈陽(yáng)市的部分區(qū)進(jìn)行測(cè)試，樣本量相對(duì)較?。涣硪环矫?，本研究?jī)H為橫斷面的相關(guān)性研究，其因果關(guān)系尚待考證?；谝陨蠁?wèn)題，未來(lái)的研究應(yīng)該更加注重不同的隊(duì)列研究(大規(guī)模、多中心社區(qū))及橫向研究與縱向研究的緊密結(jié)合，深刻剖析各變量之間的因果關(guān)系。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)能力在區(qū)域性老年人認(rèn)知障礙和跌倒風(fēng)險(xiǎn)間具有顯著的中介效應(yīng)作用，但隨著認(rèn)知障礙程度加重，運(yùn)動(dòng)能力的作用逐漸由完全中介效應(yīng)降至部分中介效應(yīng)，說(shuō)明科學(xué)的體育鍛煉對(duì)于輕度認(rèn)知障礙的老年人改善效果較為顯著，而對(duì)已經(jīng)處于中重度認(rèn)知障礙的老年人應(yīng)該給予他們更多的精神關(guān)注和情感溝通。此外，在4項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)中，速度素質(zhì)(步行速度)對(duì)認(rèn)知障礙老年人的影響程度最高，提示以提高步行速度為核心要素制定的老年運(yùn)動(dòng)處方，很可能是最大限度預(yù)防癡呆、降低跌倒和提升生命質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的有力保障。