間質(zhì)性心肌炎死亡法醫(yī)學(xué)鑒定1例

摘 要 近年來，心肌炎致青少年猝死的案件有逐年上升的趨勢，應(yīng)當引起法醫(yī)鑒定人員的高度關(guān)注。在法醫(yī)學(xué)檢驗中，應(yīng)當在排除暴力損傷、窒息及中毒等原因后，根據(jù)組織學(xué)檢查確證死亡原因的病理診斷。本文通過該例死亡案件的分析，探討間質(zhì)性心肌炎法醫(yī)學(xué)鑒定的要點和注意事項，為司法實踐工作提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞 法醫(yī)病理學(xué) 間質(zhì)性心肌炎 死亡原因

作者簡介：張云龍，江蘇警官學(xué)院教師，研究方向：法醫(yī)學(xué)。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.025

一、案例資料

（一）案情簡介

何某，女，13歲。2013年9月25日，何某出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、嘔吐等癥狀。9月26日下午15時許，何某至某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，初步診斷：“發(fā)熱原因待查”，醫(yī)院給予對癥支持處理，下午17時許，何某突發(fā)意識模糊、脈搏停止，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于18時12分死亡。為明確死亡原因，于9月27日對何某進行法醫(yī)解剖檢驗。

（二）法醫(yī)學(xué)檢查

1.尸表檢查

女性尸體，尸長152cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸斑暗紅色，分布于頸項、背、腰、臀部及四肢未受壓部位，指壓稍褪色。尸僵已緩解。黑色直發(fā)，頂部發(fā)長43.0cm。雙眼閉合，雙側(cè)瞼、球結(jié)膜蒼白，雙眼角膜中度混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑0.6cm。鼻腔內(nèi)有暗紅色液體粘附。雙側(cè)外耳道干燥。口唇青紫、皮革樣化，口腔粘膜無損傷，舌位于齒列內(nèi)，牙列完好，牙齒未見缺失。頸部右側(cè)有一處皮膚青紫（“刮痧”所致），大小為3.0cm×1.5cm。左下頜有一處色素沉積，大小為2.2cm×1.6cm。頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，甲狀軟骨及舌骨未觸及骨折征象。未見溢溝，勒溝等索溝形成。雙側(cè)胸廓對稱，無畸形。左鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×0.4cm。右鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×1.5cm。腹部未見損傷。左臀部有注射針眼一個。會陰部未見損傷。雙手十指甲床青紫，雙足十趾甲床蒼白。雙手背各有注射針眼一個。左膝關(guān)節(jié)下側(cè)有一處陳舊性擦傷，大小為1.0cm×0.7cm。左小腿中段前側(cè)有一處皮膚青紫，大小為2.0cm×1.5cm。左小腿下段內(nèi)側(cè)有一個“心”形紋身，右膝關(guān)節(jié)有一處皮膚青紫，大小為1.3cm×1.1cm。四肢未觸及骨折征象。

2.法醫(yī)病理解剖檢驗

頭皮無損傷，顱骨未觸及骨折征象，頂部及枕下頭皮無出血。雙側(cè)顳肌無損傷出血。顱骨無骨折。硬腦膜完整，硬腦膜外、硬腦膜下及蛛網(wǎng)膜下腔無出血。大腦大小21.0cm×16.0cm×7.0cm，小腦大小11.0cm×7.0cm×3.0cm，腦干大小8.0cm×3.2cm×1.7cm。大腦淤血水腫、小腦及腦干表面及切面無異常。雙側(cè)小腦扁桃體對稱，無壓跡，無扁桃體疝形成。顱底骨無骨折。頸部淺、深肌層無損傷出血。甲狀軟骨及舌骨無骨折。喉頭無水腫，咽喉粘膜充血。左側(cè)扁桃體大小2.0cm×1.6cm×1.0cm，右側(cè)扁桃體大小2.0cm×1.9cm×1.0cm，擠壓有膿性分泌物。氣管腔及左右支氣管腔內(nèi)有少量粉紅色泡沫狀液體。食道無異物存積。胸部皮下組織、肌肉無損傷出血。胸骨及鎖骨無骨折。左側(cè)胸腔有少量暗紅色液體，量約10ml，右側(cè)有大量暗紅色液體，量約70ml。左肺大小20.0cm×13.0cm×9.5cm，右肺大小21.0cm×13.5cm×9.0cm，右肺表面點片狀出血，雙肺表面及切面輕度淤血。心包腔內(nèi)少量淡黃色液體，量約15ml。心臟重160.0g，大小9.0cm×8.6cm×4.5cm，心外膜下點狀出血點。左室壁厚1.0cm，右室壁厚0.3cm，室間隔厚0.8cm。三尖瓣周徑5.5cm，肺動脈瓣周徑3.1cm，二尖瓣周徑5.0cm，主動脈瓣周徑3.5cm，心內(nèi)膜及各瓣膜未見增厚及其他明顯異常改變。左冠狀動脈開口0.15cm，右冠狀動脈開口0.15cm。腹部皮下組織、肌肉無損傷出血。大網(wǎng)膜位于橫結(jié)腸下側(cè)。左側(cè)腹腔有少量暗紅色液體，量約20ml，右側(cè)腹腔有少量暗紅色液體，量約7ml。胃內(nèi)有少量暗紅色液體，總量約300ml，未聞及異常氣味，胃粘膜點狀出血。各段腸管粘膜無出血、壞死，腸系膜未見出血，腸系膜淋巴結(jié)未見腫大。闌尾位置、形態(tài)正常。肝臟大小23.5cm×17.0cm×5.3cm，表面及切面淤血，膽囊壁光滑，未見結(jié)石。胰腺大小22.5cm×5.5cm×1.4cm，質(zhì)地柔軟，表面及切面淤血。脾臟大小13.7cm×7.5cm×5.0cm，被膜無增厚，表面及切面淤血。左腎大小9.0 cm×4.7cm×2.0cm，右腎大小8.5cm×5.5cm×2.1cm，雙腎表面及切面淤血。盆腔內(nèi)有少量暗紅色液體，量約70ml。子宮大小4.3 cm×3.5cm×2.1cm。左側(cè)輸卵管傘端有一個大小為1.8 cm×1.6cm×1.2cm半透明球狀囊腫。膀胱未見明顯異常。

3.法醫(yī)病理組織切片檢驗

大腦：神經(jīng)細胞輕度固縮，神經(jīng)元周圍腔隙增寬，神經(jīng)纖維腫脹，實質(zhì)血管淤血、擴張明顯，白質(zhì)神經(jīng)纖維輕度腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔血管淤血、擴張，未見炎性細胞浸潤，軟腦膜下淺層皮質(zhì)神經(jīng)纖維腫脹，合并血管外圍水腫。小腦：浦肯野氏細胞胞漿嗜酸性變，部分細胞核消失，顆粒層結(jié)構(gòu)正常，白質(zhì)區(qū)域淤血、擴張，蛛網(wǎng)膜下腔輕度淤血，未見炎性細胞浸潤。中腦：神經(jīng)細胞輕度固縮，神經(jīng)纖維腫脹，實質(zhì)血管淤血明顯。延髓：實質(zhì)血管淤血、擴張明顯，錐體細胞固縮，神經(jīng)纖維腫脹、輕度水腫。垂體：腺細胞數(shù)量結(jié)構(gòu)正常，間質(zhì)血管輕度淤血，腺細胞間輕度水腫，其余無異常。心臟：心內(nèi)膜下水腫，散在炎性細胞浸潤，內(nèi)層、中層心肌肌間散在性多量炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主，炎性細胞浸潤區(qū)心肌細胞腫脹、嗜酸性變，心肌束局部排列紊亂，合并肌間水腫，外層心肌及心外膜下炎性細胞浸潤明顯，相應(yīng)心肌肌間腫脹，間質(zhì)血管淤血、擴張明顯。心肌組織炎性浸潤區(qū)域合并心內(nèi)膜、心肌束膜纖維性增厚，間質(zhì)纖維組織增生，灶性心肌變性、壞死、纖維化。冠狀動脈：冠狀動脈分支管壁結(jié)構(gòu)正常，管腔通暢。肺臟：區(qū)域性肺泡出血，肺泡水腫，灶性肺泡擴張、破裂。細小支氣管腔擴張，管腔內(nèi)含粉紅色分泌物，肺泡間質(zhì)淤血、水腫明顯，肺泡出血區(qū)域淋巴細胞、單核細胞增多。肝臟：肝竇擴張、淤血，匯管區(qū)淤血、輕度水腫，部分肝小葉中央靜脈淤血明顯，中央?yún)^(qū)干細胞變性、腫脹，可見多核肝細胞。胰腺：腺細胞不同程度自溶，間質(zhì)水腫，間質(zhì)血管輕度淤血、擴張，腺小葉輪廓清楚，間質(zhì)血管淤血腎臟：腎小管上皮細胞腫脹，管腔內(nèi)含少量絮狀分泌物。間質(zhì)血管淤血、擴張明顯，合并間質(zhì)水腫。腎小球腫脹，血管輕度淤血。髓質(zhì)區(qū)域輕度淤血。脾臟：實質(zhì)動脈周圍淋巴鞘結(jié)構(gòu)正常，髓竇淤血明顯，部分淋巴內(nèi)泡增生，紅髓淤血。結(jié)腸：舟狀上皮細胞變性、腫脹，淋巴濾泡增生、體積擴大，粘膜下層及各層平滑肌輕度水腫。小腸：小腸絨毛上皮細胞自溶，腸內(nèi)無絨毛影，淋巴組織輕度增生，粘膜組織及肌間血管淤血、擴張明顯。子宮：可見增生，漿膜層、各肌層發(fā)育正常。卵巢：皮質(zhì)層漿液性囊腫，囊壁可見大小不等的卵泡結(jié)構(gòu)。甲狀腺：濾泡大小不等，腔內(nèi)填充粉紅色膠質(zhì)，間質(zhì)血管淤血、擴張，輕度水腫，其余無異常。

4.毒（藥）物檢測

心血、胃組織、肝臟組織中定性均未檢出嗎啡、可待因、美沙酮、甲基苯丙胺、苯丙胺、麻黃堿、氯胺酮、巴比妥類鎮(zhèn)靜安眠藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥、阿米替林、多慮平、氯氮平、卡馬西平和有機磷農(nóng)藥及鼠藥毒鼠強。

二、分析及討論

因發(fā)熱、頭暈、惡心等一般癥狀入院進行診療后死亡的案例，很容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，其死因鑒定對于判斷案件性質(zhì)及認定案件責(zé)任具有重要意義。通過尸表檢查及尸體解剖檢驗排除機械性暴力死亡原因，通過毒藥物檢測排除中毒之死原因后，根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果判斷死亡原因是最直接也最可靠的鑒定方式。

（一）死亡原因分析

根據(jù)法醫(yī)病理解剖檢驗，何某體表及內(nèi)臟器官均未檢見機械性損傷，頸部未檢見縊痕、勒痕、扼痕、抓痕及口、鼻悶堵痕跡，口腔及呼吸道內(nèi)未檢見異物堵塞，故排除機械性損傷及機械性窒息死亡。何某腦、肺、肝、腎、脾、胰等器官組織未發(fā)現(xiàn)慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病導(dǎo)致死亡。根據(jù)毒藥物檢測結(jié)果，排除常見毒藥物中毒死亡。

本例病理檢驗主要發(fā)現(xiàn)，何某心臟心內(nèi)膜、心肌束膜纖維性增厚，心肌組織彌漫性炎性細胞浸潤，心肌變性壞死、纖維化，合并肌纖維增生，急性心肌缺氧性改變，上述心臟病變符合間質(zhì)性心肌炎的病理診斷，間質(zhì)性心肌炎影響心臟正常功能，可導(dǎo)致急性心功能衰竭死亡。肺、肝、腎、胰、脾、胃腸等器官組織淤血、水腫，在間質(zhì)性心肌炎致急性心功能衰竭發(fā)生過程可以形成。

綜合以上分析認為，何某系患間質(zhì)性心肌炎，致急性心功能衰竭死亡。

（二）案件啟示

據(jù)統(tǒng)計，在我國每年死于心臟性猝死的人數(shù)約54.4萬 ，居猝死發(fā)生率之首，其中依次為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎等。據(jù)國外統(tǒng)計，心肌炎猝死占青少年猝死的10%～44%，已引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。 研究心肌炎致死案例，對于司法實踐和法醫(yī)病理學(xué)的發(fā)展具有現(xiàn)實意義。

1.間質(zhì)性心肌炎

間質(zhì)性心肌炎是指炎癥主要存在于在心肌間質(zhì)組織的一類心肌炎，其病變可為彌漫性或局灶性，病變部位心肌間質(zhì)有不同程度的水腫和細胞浸潤。引起間質(zhì)性心肌炎的常見原因有風(fēng)濕熱、細菌、病毒、寄生蟲感染、過敏反應(yīng)、重金屬中毒等。

病毒性心肌炎為一類較為常見的間質(zhì)性心肌炎，病毒種類以柯薩奇B組病毒最為常見。病毒性心肌炎的臨床癥狀常不明顯，往往不能引起人們的充分注意。 兒童患病毒性心肌炎后病死率高，在法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)當引起重視。組織學(xué)觀察可見局灶性或彌漫性心肌細胞水腫，肌纖維溶解、壞死，間質(zhì)纖維化，間質(zhì)內(nèi)有以淋巴細胞、單核細胞為主的炎癥細胞浸潤。

此外，尚包括一種原因未明的急性間質(zhì)性心肌炎，稱孤立性心肌炎，多發(fā)生于30歲左右的男子，也應(yīng)引起法醫(yī)檢驗人員的注意。由于本病病變局限于心肌而不累及心內(nèi)膜或心包，故稱為“孤立性”。因其原因尚不清楚。本病病程進展快，可在短期內(nèi)發(fā)展為心力衰竭甚至死亡。

2.鑒定要點

首先，應(yīng)通過尸體檢驗和毒藥物檢測排除機械性損傷、機械性窒息及中毒導(dǎo)致的死亡。其次，主要針對心臟病變，根據(jù)大體所見與組織學(xué)檢驗判斷間質(zhì)性心肌炎，并同時排除冠心病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等心臟疾病。最后，有條件的情況下，對照被鑒定人的病例資料，尋找符合間質(zhì)性心肌炎發(fā)病和死亡過程的表現(xiàn)。

3.法醫(yī)學(xué)經(jīng)驗

青少年猝死，雖較少見，但其發(fā)生對家庭和社會往往造成嚴重打擊。 通常因死者年齡尚輕、既往體檢、無家族遺傳病史，常被懷疑為他殺致死。尤其是無明顯外傷的案件，受害者家屬常傾向?qū)⒇?zé)任歸咎于醫(yī)院診療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療過失。在法醫(yī)檢驗人員處理此類案件時，應(yīng)協(xié)助做好溝通解釋工作，嚴格按照法醫(yī)病理學(xué)鑒定規(guī)范操作和實驗，并在鑒定報告中重視死因分析、明確鑒定意見。對于兒童和青少年發(fā)生的間質(zhì)性心肌炎致死案件，必要時可判斷其發(fā)病原因，如針對病毒性心肌炎死者，若尚未發(fā)生腐敗，可從心內(nèi)膜心肌、心包穿刺液中進行組織病原學(xué)檢測如病毒基因片段或病毒蛋白抗原 ，或通過血清學(xué)檢查明確其感染病毒的種類。

注釋：

Hua W，Zhang LF，Wu YF，et al.Incidence of sudden cardiac death in China：analysis of 4 regional populations.J Am Coll Cardiol，2009 （12）.1110-1118.

Bowker T J，Wood D A，Davies M J，et al.Sudden， unexpected cardiac or unexplained death in England： a national survey.QJM，2003（4）.269-279.

叢斌.法醫(yī)病理學(xué)（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社.2016.387.

L White Jennifer，Marie Chang Anna，Cesar Sergi，et al.Can sudden cardiac death in the young be predicted and prevented？Lessons from autopsy for the emergency physician.Emergencias：revista de la Sociedad Espanola de Medicina de Emergencias.2018（3）.194-200.

汪朝暉、廖玉華.病毒性心肌炎.中國實用內(nèi)科雜志.2012（7）.511-513+516.