原發(fā)性高血壓合并無功能腎上腺意外瘤患者代謝綜合征患病情況分析

徐 晶， 李曉牧

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032

腎上腺意外瘤為體格檢查或由于非腎上腺疾病行腹部影像檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及和發(fā)展，從腹部CT掃描中發(fā)現(xiàn)了越來越多的腎上腺意外瘤患者。腎上腺意外瘤患病率為1%～10%[1-2]。本課題組前期研究[3]發(fā)現(xiàn)，高血壓患者腎上腺意外瘤患病率為10%。發(fā)生腎上腺意外瘤的患者中，約75%為無功能性腎上腺腫瘤(NFAI)，12%為庫欣綜合征，2.5%為醛固酮增多癥，10%為嗜鉻細(xì)胞瘤[4]。對于暫時(shí)診斷為NFAI的患者，須規(guī)律定期隨訪，每1～2年評估腎上腺意外瘤的形態(tài)和功能[5]。NFAI患者中，存在一定比例的“臨床前期”亞臨床庫欣綜合征，其雖未達(dá)到庫欣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者存在皮質(zhì)醇自主分泌，進(jìn)而可引起多種代謝紊亂。

近年來，多項(xiàng)研究關(guān)注了NFAI患者的代謝紊亂情況。Lopez等[6]報(bào)道，NFAI患者糖尿病發(fā)病率顯著高于健康人群；Cansu等[7]發(fā)現(xiàn)，NFAI患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度等心血管危險(xiǎn)因素顯著高于健康人群。然而，我國人群NFAI患者的代謝情況目前鮮見報(bào)道?；诒菊n題組前期工作，本研究比較了原發(fā)性高血壓合并NFAI患者與原發(fā)性高血壓無腎上腺占位患者代謝綜合征(MS)發(fā)病情況的差異，并分析MS發(fā)病與皮質(zhì)醇分泌水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月至2015年4月于我院內(nèi)分泌科就診的原發(fā)性高血壓合并NFAI患者56例(NFAI組)、原發(fā)性高血壓腎上腺形態(tài)正常患者58例(EH組)。原發(fā)性高血壓診斷依據(jù)包括：(1)符合1999 WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)無內(nèi)分泌高血壓病史，并通過相關(guān)檢查排除內(nèi)分泌性高血壓；(3)無原發(fā)性腎臟/腎血管疾病病史，排除腎性高血壓。NFAI診斷依據(jù)包括：(1)因體檢或其他原因，行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺腺瘤；(2)經(jīng)內(nèi)分泌功能測定，排除功能性腎上腺腺瘤。MS診斷根據(jù)CDS 2004標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

收集受試者年齡、性別等一般情況；高血壓病程，血壓控制情況及降壓藥物應(yīng)用情況及其他疾病情況。由專人負(fù)責(zé)身高、體質(zhì)量、腹圍、血壓等體格參數(shù)的測量。所有受試者前日晚間20:00后禁食，檢查當(dāng)日清晨8:00空腹采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)、血脂譜、空腹血糖；予以75 g葡萄糖(溶于300 mL水)口服，2 h后測定餐后2 h血糖。上述生化指標(biāo)采用HITACHI 7600全自動(dòng)生化分析儀測定(上?？迫A東菱診斷用品有限公司試劑盒)。

1.2 內(nèi)分泌功能篩查 排除以下功能性腎上腺腺瘤。

1.2.1 原發(fā)性醛固酮增多癥 患者停用影響測定結(jié)果的相關(guān)降壓藥物[螺內(nèi)酯、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)等]2周以上?；颊叱科鸱桥P位2 h后采取血標(biāo)本，采用放射免疫法試劑盒(北方生物技術(shù)研究所)測定血漿醛固酮、腎素活性。醛固酮/腎素(ARR))<20時(shí)，排除原發(fā)性醛固酮增多癥。

1.2.2 皮質(zhì)醇增多癥 患者進(jìn)行隔夜1 mg地塞米松試驗(yàn)(ONDST)。晚間23:00予以1 mg地塞米松口服，次日8:00測定血皮質(zhì)醇水平。皮質(zhì)醇小于50 nmol/L者排除皮質(zhì)醇增多癥。皮質(zhì)醇大于50 nmol/L者接受行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，即口服地塞米松0.5 mg，每6 h 1次，共8次；第3日上午8:00測定血皮質(zhì)醇水平，小于50 nmol/L者排除皮質(zhì)醇增多癥。

1.2.3 嗜鉻細(xì)胞瘤 采用串聯(lián)質(zhì)譜法，測定患者血漿甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素水平。結(jié)果正常者排除嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.3 高血壓篩查 經(jīng)測定血尿素氮、肌酐水平及尿常規(guī)排除腎性高血壓；經(jīng)腎動(dòng)脈彩超排除腎血管性高血壓。

2 結(jié) 果

2.1 NFAI組與EH組患者一般資料比較 NFAI組與EH組患者性別、年齡、高血壓病程、高血壓用藥情況、RAS系統(tǒng)相關(guān)藥物差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NFAI組患者舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腹圍、餐后2 h血糖、三酰甘油水平高于EH組患者(P<0.05，表1)。

2.2 NFAI組與EH組患者皮質(zhì)醇水平與MS情況 NFAI組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于EH組(P<0.05)。NFAI組患者中，22例(39.2%)合并MS，顯著高于EH組患者(14例，24.1%，P<0.05，表1)。

2.3 MS亞組和NMS亞組間代謝指標(biāo)比較 分別將NFAI組和EH組患者分為MS亞組和NMS亞組。NFAI組患者中MS亞組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平顯著高于NMS亞組患者(P<0.05)；進(jìn)一步校正性別、年齡、血壓水平后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。EH組患者兩亞組ONDST后皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 原發(fā)性高血壓合并NFAI及原發(fā)性高血壓對照組患者臨床資料的對比

1 mmHg=0.133 kPa.*P<0.05與EH組相比

表2 兩組患者合并MS亞組分析臨床資料

2.4 NFAI組MS亞組患者皮質(zhì)醇水平MS組分?jǐn)?shù)的對比 隨著MS組分?jǐn)?shù)量增加，NFAI組MS亞組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平逐漸升高(P<0.05，圖1)。

圖1 NFAI組MS亞組患者M(jìn)S數(shù)與ONDST后皮質(zhì)醇水平Pearson相關(guān)分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，56例原發(fā)性高血壓合并NFAI患者中，22例(39.2%)合并MS，顯著高于原發(fā)性高血壓對照組患者(14例，24.1%)。NFAI患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于對照組，NFAI患者M(jìn)S組分個(gè)數(shù)與ONDST后皮質(zhì)醇水平相關(guān)。

MS主要包括肥胖、糖代謝異常、脂代謝紊亂及高血壓。本研究首次報(bào)道了NFAI患者M(jìn)S的患病率，發(fā)現(xiàn)較EH組升高。NFAI組患者舒張壓、BMI、腹圍、餐后2 h血糖、三酰甘油水平均顯著高于EH組。Lopez等[6]研究166例NFAI與740例健康人群發(fā)現(xiàn)，在平均7.7年的隨訪過程中，NFAI患者的糖尿病發(fā)病率顯著高于對照組；Di Dalmazi等[10]通過15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，NFAI患者心血管事件發(fā)生率及死亡率均高于健康人群。上述研究結(jié)果均證實(shí)了這些代謝紊亂因素在NFAI患者中多重聚集的現(xiàn)象。

本研究結(jié)果提示，NFAI組患者ONDST后皮質(zhì)醇水平高于EH組。此外，ONDST后的皮質(zhì)醇水平與NFAI患者M(jìn)S數(shù)相關(guān)。而胰島素抵抗是MS發(fā)生的核心機(jī)制，說明皮質(zhì)醇可能通過激活糖/鹽皮質(zhì)激素受體參與代謝調(diào)控作用。Arlt等[11]通過質(zhì)譜分析證實(shí)，NFAI患者糖皮質(zhì)激素水平高于健康人群。NFAI患者可能持續(xù)額外分泌低水平皮質(zhì)醇，參與血壓、血糖、血脂等的調(diào)控，導(dǎo)致MS的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓合并NFAI患者M(jìn)S患病率為39.2%，原發(fā)性高血壓合并NFAI患者M(jìn)S的發(fā)生與ONDST后皮質(zhì)醇水平相關(guān)。本研究的局限性在于未進(jìn)行抽樣和樣本量估算，且研究樣本量較小，結(jié)論尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。