艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病與艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤累及腹部淋巴結(jié)的鑒別診斷

章礽蔭， 葉 雯， 施裕新*， 李宏軍

1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508 2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者存在免疫功能障礙，極易誘發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染或并發(fā)各種惡性腫瘤。在中國(guó)香港和泰國(guó)，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是位列結(jié)核、隱球菌、肺孢子菌之后的第4位導(dǎo)致AIDS患者死亡的高危感染因素[1-2]，可引起馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)；而非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)是最為好發(fā)的AIDS相關(guān)腫瘤[3]。兩者均易引起淋巴結(jié)腫大，特別是腹腔淋巴結(jié)腫大，且兩種疾病的治療手段完全不同，早期診斷與治療對(duì)于提高機(jī)會(huì)性感染患者的生存率非常重要。因此，本研究旨在探討PSM與淋巴瘤累及腹部淋巴結(jié)的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征表現(xiàn)，以提高其影像學(xué)鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010年1月至2018年2月上海市公共衛(wèi)生臨床中心確診為AIDS合并PSM的28例患者及AIDS合并NHL的22例患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)AIDS學(xué)組制訂的AIDS診療指南(第3版)，所有病例均經(jīng)上海市或患者籍貫所在省的疾病預(yù)防控制中心(CDC)確證為HIV感染。淋巴瘤診斷依據(jù)臨床手術(shù)切除或穿刺組織經(jīng)病理結(jié)果。PSM診斷：血、骨髓、淋巴結(jié)穿刺液、痰、肺泡灌洗液等真菌培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌；呈雙相真菌，25℃沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)呈霉菌相，并產(chǎn)生紅色素，37℃沙保羅培養(yǎng)基培養(yǎng)呈酵母相。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析50例患者的外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部影像學(xué)表現(xiàn)。影像學(xué)圖像由2位高年資腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，意見一致者納入統(tǒng)計(jì)。腹部淋巴結(jié)觀察內(nèi)容主要為腫大淋巴結(jié)形態(tài)和腫大淋巴結(jié)解剖分布區(qū)域。淋巴結(jié)形態(tài)包括淋巴結(jié)大小、周圍有無(wú)滲出、淋巴結(jié)是否融合。參照文獻(xiàn)[4]，將腫大淋巴結(jié)解剖分布區(qū)域分為腹腔內(nèi)與腹膜后兩大區(qū)域，前者細(xì)分為肝十二指腸韌帶(含肝門區(qū))、肝胃韌帶(含小網(wǎng)膜囊)、大網(wǎng)膜(含胃結(jié)腸韌帶)、胃脾韌帶(含脾門)、腸系膜分支，后者細(xì)分為胰腺周圍、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈周圍上部及下部(以腸系膜下動(dòng)脈起始部為界)9個(gè)區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。所有計(jì)量資料(含CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、CD4+T/CD8+T比值、淋巴結(jié)最大徑)呈非正態(tài)分布，兩獨(dú)立樣本進(jìn)行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。所有計(jì)數(shù)資料(含淋巴結(jié)周圍是否滲出、是否相互融合、淋巴結(jié)分布區(qū)域)采用χ2檢驗(yàn)中的Fisher確切概率法進(jìn)行比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 真菌培養(yǎng)及病理結(jié)果 28例AIDS合并PSM患者中共出現(xiàn)真菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果40次，標(biāo)本來(lái)源分別為血液26次、痰培養(yǎng)6次、骨髓2次、胸腹水培養(yǎng)4次、2次淋巴結(jié)穿刺活檢后培養(yǎng)。AIDS合并NHL患者中，Burkitt淋巴瘤10例，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤9例，濾泡型淋巴瘤1例，小B細(xì)胞型淋巴瘤1例，漿母細(xì)胞型淋巴瘤1例。

2.2 外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) AIDS合并PSM患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值1～140/μL(16.57)、CD4+T/CD8+T比值范圍0～0.33(0.057)。AIDS合并NHL患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值范圍6～415 /μL(36.86)、CD4+T/CD8+T比值范圍0.02～0.93(0.306)。兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.3 腹部淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)及淋巴結(jié)解剖分布 結(jié)果(表1)表明：PSM組腹腔淋巴結(jié)最大徑0.8～3.2 cm，平均2 cm；NHL組腹腔淋巴結(jié)最大徑1.0～12.2 cm，平均3.5 cm。

NHL組腫大淋巴結(jié)融合趨勢(shì)明顯，同一解剖分區(qū)內(nèi)或相鄰解剖分區(qū)內(nèi)淋巴結(jié)常融合成較大腫塊，無(wú)法逐一分辨單個(gè)淋巴結(jié)，而PSM組雖然淋巴結(jié)周圍容易出現(xiàn)炎性滲出，但融合趨勢(shì)不明顯，同一部位即使存在多發(fā)腫大淋巴結(jié)，周圍滲出或粘連，但仍可分辨每個(gè)淋巴結(jié)邊緣，呈類圓形或橢圓形，尤其于增強(qiáng)掃描時(shí)，可見每個(gè)腫大淋巴結(jié)的邊緣(部分為環(huán)形強(qiáng)化)。

表1 腹部淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn) n(%)

PSM組腹腔腫大淋巴結(jié)分布范圍更廣，腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，與NHL組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腸系膜根部腫大淋巴結(jié)也常見。兩者發(fā)生率均為96.4%，明顯高于NHL組(P<0.001)。腸系膜根部與腸系膜分支血管區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，包繞腸系膜血管，呈“三明治”征表現(xiàn)。而NHL組腫大淋巴結(jié)分布更傾向于位于腹膜后區(qū)。典型患者影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～圖3。

圖1 典型患者1影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，39歲，AIDS合并PSM，腹腔內(nèi)(A,B)、腹膜后區(qū)(A)均可見腫大淋巴結(jié)影，淋巴結(jié)未見明顯融合趨勢(shì)，腸系膜遠(yuǎn)端分支(回腸動(dòng)脈)血管周圍(C)亦可見腫大淋巴結(jié)

圖2 典型患者2影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，47歲，AIDS合并PSM，腸系膜遠(yuǎn)端分支血管周圍亦可見腫大淋巴結(jié).A:腸系膜上動(dòng)脈周圍；B:空腸動(dòng)脈周圍；C:回腸動(dòng)脈周圍

圖3 典型患者3影像學(xué)表現(xiàn)

患者男，35歲，AIDS合并NHL，腫大并且融合的淋巴結(jié)，其內(nèi)血管走行正常，未見明顯受侵，呈“血管漂浮征” (A)，增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化(B)，DWI呈明顯彌散受限(C)

3 討 論

3.1 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)異同 AIDS是由HIV病毒感染引起的一種傳染性疾病，HIV病毒侵犯人體免疫系統(tǒng)，與CD4+T細(xì)胞選擇性結(jié)合、侵入并在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖復(fù)制，造成CD4+T細(xì)胞大量凋亡，當(dāng)機(jī)體的CD4+T細(xì)胞被大量消耗時(shí)，即出現(xiàn)免疫功能紊亂甚至缺陷，導(dǎo)致一系列機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤或多器官損害。研究[5]顯示，CD4+T細(xì)胞<50/μL的AIDS患者易感染PM；本研究結(jié)果與此相似。而AIDS合并NHL的CD4+T細(xì)胞水平相對(duì)較高，來(lái)自英國(guó)的研究[6]顯示，出現(xiàn)系統(tǒng)性NHL的患者，其中位CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200/μL。

PSM分為局限性和播散性，AIDS患者由于免疫功能障礙，較常見播散性感染，本組28例AIDS合并PSM病例中，20例為胸腹部廣泛播散感染。因此，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)AIDS患者全身感染癥狀重，CD4+T細(xì)胞低下，并且常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮PSM的可能性。其他臨床研究[7]表明，PSM容易出現(xiàn)特征性皮疹，多發(fā)生與頭面部、軀干和四肢，典型皮疹為傳統(tǒng)性軟疣樣、中央壞死的臍窩樣損害。

NHL是最好發(fā)的AIDS相關(guān)惡性腫瘤，最常見的亞型為Burkitt淋巴瘤及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤[8]。本研究中，22例病例中分別出現(xiàn)10例、9例。NHL的臨床表現(xiàn)通常以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)為顯著，可能并發(fā)多樣化的皮膚損害，包括腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍、丘疹、斑疹等，常先見于頭頸部，但不會(huì)出現(xiàn)類似于PSM的特征性皮膚損害，發(fā)熱、消瘦等非特異性臨床表現(xiàn)與PSM并無(wú)鑒別意義。

3.2 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)異同 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結(jié)解剖分布有顯著差異。本研究顯示，PSM組腹腔腫大淋巴結(jié)分布范圍更廣，腹腔內(nèi)及腹膜后區(qū)均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，腸系膜根部腫大淋巴結(jié)也較常見。而NHL組腫大淋巴結(jié)分布更傾向于位于腹膜后區(qū)。這可能與不同疾病引起腹部淋巴結(jié)腫大的主要因素不同有關(guān)。對(duì)于感染性疾病而言，受累淋巴結(jié)的分布主要取決于病原體的播散路徑，而對(duì)于腫瘤性疾病而言，受累淋巴結(jié)的分布主要依靠淋巴道的解剖決定腫瘤細(xì)胞的定植部位。

人類感染PS后，部分病原菌直接經(jīng)消化道吞咽，或肺部感染后分泌物經(jīng)消化道二次吞咽，經(jīng)胃腸道黏膜侵入人體組織。病原菌被吞入后，常在小腸黏膜吸收，相應(yīng)的淋巴管引流，而引起肝胃韌帶(小網(wǎng)膜囊)、腸系膜分支血管周圍(空回腸及回盲部)淋巴結(jié)炎，并經(jīng)過腸系膜、腸系膜根部，然后至腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，最終入乳糜池及腹主動(dòng)脈周圍上部淋巴結(jié)。因此，腸系膜分布區(qū)域的引流淋巴結(jié)較后腹膜區(qū)淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)病原菌的定植[4]。

對(duì)于淋巴瘤而言，淋巴道的解剖結(jié)構(gòu)是決定受累淋巴結(jié)及淋巴器官分布的因素。腹腔成對(duì)器官的淋巴管注入腰淋巴結(jié)，位于腹膜后壁，沿腹主動(dòng)脈和下腔靜脈分布走行；腹腔不成對(duì)器官的淋巴管注入沿腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈排列分布的淋巴結(jié)。胃、肝、胰、脾引流注入位于腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié)，雙腎淋巴液注入腹主動(dòng)脈周圍的腰淋巴結(jié)，腸管淋巴液注入腸系膜根部的腸系膜上、下淋巴結(jié)。這樣的解剖結(jié)構(gòu)決定了結(jié)內(nèi)病變的分布特征，受乳糜注入的淋巴結(jié)更容易積累腫瘤細(xì)胞，造成腫瘤細(xì)胞的惡性定植繁殖。正如本組病例所示，腹主動(dòng)脈周圍、腹腔干周圍、腸系膜、腸系膜根部為NHL淋巴結(jié)內(nèi)病變好發(fā)部位，而腸系膜分支血管周圍的淋巴結(jié)腫大并不常見。

除了腫大淋巴結(jié)解剖分布趨勢(shì)外，還應(yīng)注意受累淋巴結(jié)的密度、強(qiáng)化特點(diǎn)、相互融合的方式、與周圍血管的關(guān)系等方面。AIDS合并NHL的腫大淋巴結(jié)更容易相互融合，每個(gè)獨(dú)立腫大淋巴結(jié)的邊界消失，形成巨大腫塊，同時(shí)由于細(xì)胞密度較高，富含液體的細(xì)胞間質(zhì)成分減少，腫大的淋巴結(jié)通常密度與強(qiáng)化比較均勻，MRI的DWI序列呈明顯彌散受限表現(xiàn)。而且，淋巴瘤不易直接侵犯周圍組織，原有解剖結(jié)構(gòu)存留，所以腫大淋巴結(jié)即使融合形成巨大腫塊，其內(nèi)血管仍可完整保留，形成“血管漂浮征”。反之，對(duì)于AIDS合并PSM的腫大淋巴結(jié)而言，淋巴結(jié)周圍容易出現(xiàn)炎性滲出或黏連，而融合趨勢(shì)不明顯，即使形成“三明治征”，腸系膜血管周圍仍與腫大淋巴結(jié)保留間隙(可能為血管周圍的炎性水腫組織)。

綜上所述，AIDS患者出現(xiàn)腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，可以增加疾病的診斷準(zhǔn)確率。CD4+T細(xì)胞小于50/μL的患者，并發(fā)頭面部、軀干和四肢的特征性皮疹，腹腔腫大淋巴結(jié)以腸系膜分支血管及腸系膜根部分布為主，腫大淋巴結(jié)周圍伴炎性滲出但無(wú)融合趨勢(shì)，臨床應(yīng)更傾向于AIDS合并PSM的診斷。