股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)在股骨側(cè)假體翻修術(shù)中的臨床應(yīng)用

溪應(yīng)龍，段于平，楊毅，趙文川，趙曉東，楊佳，張正學(xué)，丁瓊麗，李彪

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032)

隨著人工關(guān)節(jié)假體和置換技術(shù)的發(fā)展，需要髖關(guān)節(jié)置換的病例數(shù)量在逐年上升，年齡也趨于年輕化[1]，同時初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗需要翻修的病例也在增多[2]。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中除股骨柄假體松動外，其他原因?qū)е碌姆迺r，生物型股骨柄或骨水泥型股骨柄及骨水泥取出非常困難，常會導(dǎo)致假體周圍骨折、骨質(zhì)缺損、骨水泥殘留，影響股骨假體柄再次植入后的位置及穩(wěn)定性[3]。傳統(tǒng)大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)、股骨側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)、股骨近端大轉(zhuǎn)子延長截骨術(shù)(extended trochanteric osteotomy，ETO)[4]的應(yīng)用極大地減少了股骨側(cè)假體取出時的難度。

傳統(tǒng)大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)中由于損傷滋養(yǎng)血管的可能性大，術(shù)后截骨處骨不愈合率很高，而且發(fā)生股骨皮質(zhì)穿孔、股骨劈裂的風(fēng)險高，目前已很少應(yīng)用[5]。ETO技術(shù)由于保留了股骨外展肌的完整性、血供破壞相對較小，截骨塊愈合率較高，是目前應(yīng)用最廣的技術(shù)[4]，但ETO技術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、手術(shù)時間長。1981年Nelson等[6]首次報道了股骨側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)，該技術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，而且能完整暴露股骨中遠端髓腔，可安全有效去除股骨假體或骨水泥，對假體再次植入后的穩(wěn)定性影響小。Bauze等[7]采用股骨后側(cè)縱裂截骨取出固定牢固的非骨水泥型假體，該技術(shù)的優(yōu)點是術(shù)中可轉(zhuǎn)換成ETO技術(shù)。

鑒于國內(nèi)關(guān)于股骨側(cè)開窗技術(shù)的報道并不多，而我院應(yīng)用股骨轉(zhuǎn)子下后外側(cè)皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)取出股骨側(cè)假體翻修術(shù)中固定牢固的生物型假體、骨水泥型假體及骨水泥已積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)回顧性分析我院采用該技術(shù)進行假體翻修的患者32例，分析其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年6月采用股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)取出股骨側(cè)生物型假體、骨水泥型假體及骨水泥患者共32例，排除7例：a)3例術(shù)前、術(shù)后所需研究資料不全；b)3例隨訪期間失訪；c)1例圍手術(shù)期間因基礎(chǔ)心腦疾病死亡。最終本研究納入25例(25髖)病例，其中男性15例，女性10例；平均年齡(67.2±12.1)歲，開窗長約6～13 cm，寬約1.2 cm。翻修原因：假體周圍感染15例，假體位置異常致脫位5例，人工股骨頭置換術(shù)后髖臼磨損3例，股骨柄斷裂2例。需取出生物型假體柄11例，骨水泥型假體柄14例，所有股骨假體柄無松動跡象，術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能Harris評分(35.9±14.7)分。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)生完成。采用靜脈吸入復(fù)合式全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)留置尿管，側(cè)臥位，患側(cè)朝上。全部采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開皮膚，分離皮下脂肪后常規(guī)切開闊筋膜，分離臀大肌，顯露臀中肌后緣后切斷外旋肌群止點，顯露關(guān)節(jié)腔，徹底清理髖關(guān)節(jié)及其周圍瘢痕組織，脫位髖關(guān)節(jié)。

處理完髖臼后，嘗試用股骨柄翻修拔打器晃動股骨柄假體，判斷有無松動。如假體柄穩(wěn)固，對于生物型股骨柄可用短骨刀在近端沿假體邊緣鑿離假體和骨界面，再使用長薄骨刀往遠端延伸，嘗試分離假體和骨界面；對于骨水泥型股骨假體可先使用磨鉆或薄骨刀分離假體-骨水泥界面，先取假體再從髓腔中分離骨水泥-骨界面。如果上述辦法不能取出假體或骨水泥，則采用股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)。

參考術(shù)前測量前次股骨柄假體及骨水泥在髓腔內(nèi)的深度，確定開窗部位、開窗范圍。骨水泥型假體柄，在骨水泥栓以遠2 cm，向近端延伸到過股骨柄末端至少4 cm，寬約1.2 cm具體根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整。用電刀在骨面畫線做好標記，再用細鉆頭沿標記線間斷打孔，之后用窄骨刀將孔洞間鑿段，保證每個截骨面均為斜行骨面，以便截骨塊回植時能夠基本達到解剖復(fù)位。開窗過程中保護開窗部位骨膜，無須剝離。通過骨窗直視下徹底清除髓腔內(nèi)穩(wěn)定固定的骨水泥及骨水泥栓，用骨刀、骨鑿從遠端向近端倒打，結(jié)合近端取柄器取出股骨柄。對于生物型股骨柄，開窗長度約在股骨柄末端遠2 cm、近4 cm，寬約1.2 cm，用上述開窗方法開窗，取下縱行開窗骨條。電鉆裝上1.0克氏針沿柄與骨皮質(zhì)界面鉆入分離柄與骨皮質(zhì)，遠端近端相結(jié)合，分離后持柄器倒打取出股骨柄。修整股骨髓腔，大量鹽水沖洗，選擇合適的生物型長柄翻修假體，打壓結(jié)實。合并腔隙性骨缺損者予以髂骨或同種異體骨顆粒植骨。在植入翻修柄后將縱行開窗骨條原位回植，骨膜無缺損者1號抗菌薇橋線縫合骨膜即可壓迫骨瓣，骨膜損傷者輔以鋼絲或鋼纜捆綁固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)口服利伐沙班，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，感染翻修患者嚴格使用敏感抗生素，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白，感染控制后行二期新假體植入翻修術(shù)。非感染患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d。術(shù)后所有患者恢復(fù)自主活動后，即囑其行直腿抬高鍛煉、髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、踝泵功能鍛煉，48 h內(nèi)撥除引流管。囑所有患者開始扶雙拐下床非負重行走，2個月后可拄單柺部分負重行走，3～6個月復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位等比例X線片示開窗骨條處已愈合，才可棄拐完全負重。

1.4 隨訪及評估 術(shù)后3、6、12個月時電話聯(lián)系患者返院進行復(fù)查，根據(jù)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，觀察術(shù)口愈合情況，對比術(shù)后X線片，觀察開窗骨條愈合情況以及假體位置有無松動、下沉，假體周圍有無透亮線。

1.5 統(tǒng)計方法 用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對髖關(guān)節(jié)功能Harris評分數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)時間為92～156 min，平均126 min；失血量為568～980 mL，平均680.1 mL；手術(shù)時間長、出血量多、基礎(chǔ)疾病多者，術(shù)中、術(shù)后嚴密觀察生命體征。開窗長約6～13 cm，寬約1.2 cm；開窗骨條20例長為6～8 cm，有5例因徹底取出遠端骨水泥及遠端塞延長至13 cm。開窗骨條采用1號抗菌薇橋線縫合骨膜壓迫骨瓣18例，輔以鋼絲或鋼纜捆綁固定7例，所有病例開窗處均未異體植骨，對于腔隙性骨缺損者采用同種或異體顆粒骨植骨。所有病例股骨側(cè)假體及骨水泥均順利取出，術(shù)中均未轉(zhuǎn)換手術(shù)方式，均未發(fā)生股骨假體遠端皮質(zhì)骨穿孔、近端劈裂骨折。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后引流量約150～680 mL，平均350 mL。術(shù)后患者恢復(fù)自主活動后，早期(術(shù)后第1天)鼓勵、指導(dǎo)患者開始行直腿抬高鍛煉、髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、踝泵功能鍛煉，撥除引流管后扶雙拐下床非負重行走，2個月后拄單柺部分負重行走。

2.3 隨訪結(jié)果 本研究隨訪12～36個月，平均18個月，所有病例髖關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，Harris評分由術(shù)前(35.9±14.7)分提高到術(shù)后(89.3±12.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后3、6及12個月影像學(xué)復(fù)查，以X線片上顯示開窗骨條處開窗線模糊、骨痂連續(xù)為判斷標準，本研究中25例(25髖)病例開窗骨條全部愈合，愈合時間為3～6個月。開窗骨條愈合后所有患者均未訴局部疼痛，檢查局部無壓痛、無叩擊痛。術(shù)中2例股骨腔隙性骨缺損者隨訪3個月內(nèi)股骨假體分別下沉0.8 cm、1.0 cm，術(shù)后6、12個月隨訪對比觀察發(fā)現(xiàn)假體穩(wěn)定。隨訪期間假體均未發(fā)現(xiàn)松動、感染，捆綁開窗骨條鋼絲或鋼纜均未發(fā)生斷裂，均可完全負重行走。

典型病例為一75歲男性患者，2014年11月28日因“左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后致左髖部疼痛伴活動受限3年”入院，診斷：左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體松動，施行左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體翻修術(shù)，術(shù)后10個月時隨訪預(yù)后良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 翻修術(shù)前X線片示假體周圍透亮線、假體已移位 圖2 翻修術(shù)中股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗

圖3 翻修術(shù)后X線片示假體位置佳、開窗處固定牢固 圖4 翻修術(shù)后3個月X線片示開窗處有骨痂形成、骨折線稍模糊 圖5 末次隨訪X線片示截骨處已骨性愈合，假體穩(wěn)定、無移位

3 討 論

髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)是目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)，技術(shù)要求高，涉及翻修原因的診斷，前次假體的取出，骨質(zhì)缺損的修復(fù)，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡，需保證再次植入假體的初始穩(wěn)定，而且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)[3]。假體取出過程就是眾多難題之一，需要準確的術(shù)前計劃和精湛的手術(shù)技術(shù)，手術(shù)過程的順利與否直接影響到翻修術(shù)后的療效。有學(xué)者研究指出，髖關(guān)節(jié)翻修過程中取出殘留骨水泥時常發(fā)生皮質(zhì)穿鑿，導(dǎo)致擴髓或植入翻修假體柄時偏離髓腔軸線而發(fā)生假體位置不佳或股骨假體周圍劈裂[8]。

本研究采取的股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)，根據(jù)術(shù)前測量前次股骨柄假體及骨水泥在髓腔內(nèi)的深度，可以準確定位開窗部位、開窗范圍，避免不匹配的開窗影響手術(shù)操作。開窗骨條截骨時四個截骨面均為斜行骨面，截骨面與骨皮質(zhì)約成30°角，這樣可以使開窗骨條回植時增加骨接觸面積，利于回植后骨條的穩(wěn)定和骨愈合。開窗過程中保護開窗部位骨膜不剝離，這樣開窗骨條回植后可與周圍骨膜進行縫合，利于開窗骨條的骨膜覆蓋，保證骨條初始穩(wěn)定和血供足夠，本組病例中所有骨條均骨性愈合。翻修假體柄選擇生物型全涂層長柄翻修假體，假體遠端超過開窗處遠端至少5 cm，利于初始穩(wěn)定和骨長入。術(shù)后所有患者早期(拔除引流管后)開始扶雙拐下床非負重行走，2個月后可拄單柺部分負重行走，3～6個月復(fù)查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位等比例X線片示開窗骨條處已愈合，才可棄拐完全負重。本研究中所有病例開窗骨條在3～6個月內(nèi)全部愈合，隨訪12～36個月期間假體均未發(fā)現(xiàn)松動、下沉，捆綁開窗骨條鋼絲或鋼纜均未發(fā)生斷裂，均可完全負重行走，髖關(guān)節(jié)功能得到了明顯的改善。

目前髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中取出固定穩(wěn)固的股骨假體及骨水泥應(yīng)用最廣泛的是1995年由Younger等[4]提出的ETO技術(shù)，此技術(shù)股骨皮質(zhì)穿鑿、股骨骨折發(fā)生率低，截骨處愈合率高，受到廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的青睞。但ETO技術(shù)暴露范圍廣泛、截骨塊較大、術(shù)中操作時間長、術(shù)中術(shù)后出血量大、固定截骨塊的鋼絲或鋼纜捆扎后會損傷骨膜，而且有斷裂的風(fēng)險。有學(xué)者對ETO技術(shù)行生物力學(xué)試驗后指出，ETO截骨方式可使術(shù)后股骨扭轉(zhuǎn)力矩下降73%[9]。雖然ETO技術(shù)截骨塊愈合率高，但也有文獻指出截骨處發(fā)生不愈合率0～3%、術(shù)后骨折率4%～20%、截骨塊移位0～12%、術(shù)后感染1%～3%，一旦骨折塊不愈合或移位，髖關(guān)節(jié)肌力、假體穩(wěn)定性將受到極大挑戰(zhàn)[4-5]。自從Nelson等[6]首次報道股骨側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)應(yīng)用于翻修股骨側(cè)假體的取出后，也有部分學(xué)者一直在堅持該技術(shù)的使用和研究。Klein等[10]對采用股骨側(cè)皮質(zhì)開窗技術(shù)患者隨訪22個月，術(shù)中完整取出股骨側(cè)假體和骨水泥及遠端塞，未發(fā)生股骨骨質(zhì)穿鑿及股骨骨折，骨窗均愈合，愈合平均時間是17周。本研究在采用股骨側(cè)皮質(zhì)開窗術(shù)過程中做了一些改進。

本研究通過股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)取出髖關(guān)節(jié)置翻修術(shù)中股骨側(cè)穩(wěn)固股骨假體及骨水泥，術(shù)中暴露相對充分，假體取出完整，未有骨水泥殘留。開窗骨條并沒有延伸到轉(zhuǎn)子間，而是在轉(zhuǎn)子下，保證了股骨近端的穩(wěn)定性，也減小對于外展肌的損傷，這是本研究和其他學(xué)者的研究不一樣的地方。本研究中開窗部位骨膜不剝離，這與其他學(xué)者的報道不一樣。有些學(xué)者認為[11-12]在截骨前應(yīng)剝離截骨開窗部位皮質(zhì)骨骨膜及軟組織附著，可以最大限度保護骨膜，但筆者認為在剝離過程中就已經(jīng)損傷了骨膜，而且剝離后再縫合，骨膜與骨皮質(zhì)之間就會有一定的潛在間隙，縫合處的骨膜張力也會隨之增大，這都不利于充分保留開窗骨條的血供。本研究中保留開窗骨條表面的骨膜，骨條回植后再縫合，不但可達到早期穩(wěn)固骨條的作用，而且減少了剝離骨膜過程中的損傷，本組病例中所有骨條均骨性愈合，也證實了此方法具有一定可行性。本研究中應(yīng)用的細鉆間斷打孔加以窄骨刀孔洞間鑿斷，避免了擺鋸截骨時過大的擺動引起的截骨不準確和骨質(zhì)丟失。斜面開窗骨條可加大復(fù)位后與股骨主體的接觸面積，利于開窗骨條愈合。部分學(xué)者[13-14]關(guān)于此類研究報道中均出現(xiàn)術(shù)后劈裂性骨折，筆者認為這可能與開窗部位選擇不當和術(shù)側(cè)過早負重鍛煉有關(guān)。本研究采用的是側(cè)后方皮質(zhì)縱行開窗，避開了股骨的應(yīng)力側(cè)和張力側(cè)，最大限度的保留了股骨的負重狀態(tài)下的力學(xué)穩(wěn)定性。而且本研究中所有患者術(shù)后均嚴格囑其拄拐行走，拄拐可在一定程度分散術(shù)側(cè)的應(yīng)力，保證早期開窗骨條的穩(wěn)定和后期的骨性愈合，也可防止術(shù)后早期(假體柄有骨長入前)活動中術(shù)側(cè)股骨應(yīng)力時出現(xiàn)假體周圍劈裂性骨折，本組病例在末次隨訪時均未發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折，且假體穩(wěn)定性良好。

綜上，股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)相比較ETO技術(shù)，創(chuàng)傷小、技術(shù)要求不高、手術(shù)時間短、不影響髖關(guān)節(jié)周圍的肌力調(diào)整、手術(shù)視野能滿足假體和骨水泥的完整取出、開窗骨條愈合率高，但需注意開窗部位和術(shù)后的功能鍛煉。對于絕大多數(shù)病例，股骨轉(zhuǎn)子下側(cè)后方皮質(zhì)縱行條狀開窗技術(shù)足以滿足取出股骨假體、清除骨水泥的手術(shù)要求，該方法無需完全顯露股骨上段，而且并不增加術(shù)后并發(fā)癥。