經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

任志偉，尹思，王瑩，楊益民，李新友，張小衛(wèi)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061)

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)已經(jīng)成為影響老年患者生活質(zhì)量最常見(jiàn)原因之一。它會(huì)導(dǎo)致病變椎體高度丟失，局部疼痛和后凸畸形，甚至?xí)z留慢性腰背痛。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，因具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛緩解迅速和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常用方法[1-2]。雖然目前國(guó)內(nèi)外都有研究表明PKP治療OVCF患者(包括單椎體和多椎體)療效肯定，但多數(shù)研究主要專注于對(duì)整體骨折人群行PKP手術(shù)效果的分析，對(duì)于單純多椎體OVCF行PKP術(shù)后的療效和并發(fā)癥并未過(guò)多進(jìn)行描述和分析。本文收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節(jié)段OVCF患者，探討分析其療效和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節(jié)段OVCF患者，其中男性18例，女性35例；年齡60～88歲，平均年齡(76.5±7.7)歲；病史1～14 d。共有2節(jié)段骨折31例，3節(jié)段骨折17例，4節(jié)段骨折5例。傷椎分布：T63個(gè)，T73個(gè)，T95個(gè)，T1014個(gè)，T1126個(gè)，T1230個(gè)，L124個(gè)，L218個(gè)，L34個(gè)，L44個(gè)，L52個(gè)。

所有患者均有腰背部疼痛及活動(dòng)受限，多為局部壓痛及叩擊痛；術(shù)前均經(jīng)過(guò)MRI或ECT檢查確認(rèn)為多節(jié)段OVCF，并無(wú)脊髓和神經(jīng)受壓表現(xiàn)。另排除有嚴(yán)重心肺功能障礙以及凝血障礙等有手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，胸腹墊空，通過(guò)術(shù)中C型臂透視確定患者的傷椎及椎體兩側(cè)椎弓根的投影點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，局部0.75%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，以椎弓根影外側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn)，穿針至椎弓根投影外上緣(左側(cè)于10點(diǎn)鐘位、右側(cè)于2點(diǎn)鐘位，深度達(dá)椎體后緣2～3 mm處)。正側(cè)位透視確定穿刺針位置之后，去除針芯，置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)工作套管進(jìn)入，用精細(xì)鉆鉆至椎體前緣前部1/3處停止，置入球囊，并通過(guò)球囊上標(biāo)記點(diǎn)透視確認(rèn)球囊位置。用造影劑緩慢擴(kuò)張球囊，觀察椎體復(fù)位情況。當(dāng)球囊擴(kuò)張至終板或球囊壓力接近300 psi極限時(shí)，停止擴(kuò)張，取出球囊。將調(diào)制適當(dāng)黏稠度的甲基丙烯酸甲酯注入，持續(xù)透視檢測(cè)骨水泥填充情況，填充滿意或出現(xiàn)滲漏時(shí)停止注射，旋轉(zhuǎn)并退出工作套管，傷口消毒縫合包扎。術(shù)后囑患者臥床2 h，1 d可下地活動(dòng)，復(fù)查X線片，術(shù)后2～3 d可出院。術(shù)后常規(guī)建議給予鈣劑和活性維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)：記錄患者術(shù)前，術(shù)后2 d和術(shù)后末次隨訪時(shí)的VAS和ODI；傷椎前緣和中部高度：采用側(cè)位X線片分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2 d和末次隨訪傷椎前緣和中部高度。另外對(duì)圍手術(shù)期骨水泥滲漏和隨訪時(shí)發(fā)生鄰近椎體骨折數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～130 min，平均時(shí)間(87.9±24.9)min，術(shù)后2～6d出院，平均(4.2±1.3)d，隨訪12～18個(gè)月，平均(15.4±2.0)個(gè)月。

2.1 功能評(píng)分和椎體高度 患者術(shù)前與術(shù)后2 d、末次隨訪時(shí)的VAS和ODI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后VAS和ODI較術(shù)前降低，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較分析發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后功能評(píng)分較術(shù)前有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)椎體前緣和中部高度相對(duì)術(shù)前也有增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)，不論椎體前緣還是中部高度相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及椎體前緣和中部高度比較±s)

2.2 并發(fā)癥 本組有9例患者共12個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，椎體滲漏率為9.02%。其中椎間隙滲漏4個(gè)椎體，椎體前緣滲漏3個(gè)椎體，椎弓根穿刺通道滲漏3個(gè)椎體，椎旁滲漏2個(gè)椎體，皆未出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。

隨訪中未發(fā)生病椎再次骨折，有相鄰椎體骨折6例，遠(yuǎn)隔部位椎體骨折2例，總體發(fā)生率為15.09%。在相鄰椎體骨折中，有3例行再次PKP手術(shù)，術(shù)后疼痛緩解；另外3例因不愿行手術(shù)治療而建議臥床休息并行支具固定治療2個(gè)月，患者癥狀緩解；遠(yuǎn)隔部位骨折的2例皆行手術(shù)治療而癥狀緩解。

2.3 典型病例 a)61歲女性患者，因“摔傷致腰背部疼痛2 d”就診，診斷：T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折，行單側(cè)穿刺PKP術(shù)(見(jiàn)圖1～2)。b)68歲女性患者，因“公交車上摔傷腰部疼痛1 d”就診，診斷：L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折，行PKP術(shù)治療(見(jiàn)圖3～4)。c)71歲女性患者，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛2 d就診，診斷：T7椎體壓縮性骨折，術(shù)前X線片可見(jiàn)患者T8～10和L3～4呈PKP術(shù)后表現(xiàn)。此次骨折距上次PKP術(shù)(T9～10PKP)后時(shí)間為9個(gè)月(見(jiàn)圖5～7)。

3 討 論

3.1 治療效果 OVCF常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松患者，也是導(dǎo)致老年患者腰背痛的常見(jiàn)原因。傳統(tǒng)的保守治療方法主要包括藥物抗骨質(zhì)疏松治療和臥床制動(dòng)，而長(zhǎng)期臥床治療可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，并引發(fā)一系列并發(fā)癥，如褥瘡、墜積性肺炎和尿路感染等，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。隨著PKP技術(shù)的引入，目前它已成為治療OVCF的首選方式，它不僅可用于新鮮骨折，對(duì)于陳舊性骨折[3-4]以及椎體爆裂骨折[5]，也有著良好的療效。

既往有多項(xiàng)研究表明了PKP術(shù)治療OVCF的安全性和有效性，但對(duì)于治療多椎體OVCF的研究并不多見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示多椎體OVCF行PKP治療后，患者功能評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，且在隨訪時(shí)間內(nèi)效果良好。這表明PKP治療多椎體OVCF可以取得和單椎體骨折同樣的良好療效，而且可以在一定程度上恢復(fù)病椎的高度。

圖1 術(shù)前MRI示T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折 圖2 單側(cè)穿刺PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

圖3 術(shù)前MRI示L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折 圖4 單側(cè)穿刺PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

圖5 術(shù)前X線片示T8～10和L3～4椎體呈PKP術(shù)后改變 圖6 MRI示T7椎體壓縮性骨折 圖7 PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

Zhai等[6]通過(guò)PKP治療多節(jié)段椎體OVCF的研究結(jié)果表明，術(shù)后患者VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，但增加了相鄰節(jié)段骨折的發(fā)生率。ChenL等[7]在一項(xiàng)分析單側(cè)對(duì)比雙側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張治療多節(jié)段OVCF的前瞻性研究中，也發(fā)現(xiàn)兩種方式都可以有效地提高臨床效果，并能恢復(fù)椎體高度，改善后凸畸形。

3.2 并發(fā)癥分析 骨水泥滲漏是PKP術(shù)最常見(jiàn)和最受關(guān)注的并發(fā)癥，引起滲漏后可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥，其發(fā)生率一般在9%～18.4%左右[8]，但是引起嚴(yán)重后果者并不多見(jiàn)。Yeom等[9]根據(jù)骨水泥滲漏途徑將其分為椎基靜脈型(B型)、骨皮質(zhì)缺損型(C型)和節(jié)段靜脈型(S型)3型，而B(niǎo)型和S型滲漏較C型更常見(jiàn)。本組病例中骨水泥滲漏發(fā)生率為9.02%，且為S和C型，與Nieuwenhuijse等[10]和Gao等[11]的報(bào)道相似?？紤]到本組病例為多椎體骨折，說(shuō)明對(duì)于多椎體骨折行PKP術(shù)，只要注意術(shù)中操作，仔細(xì)觀察是可以控制骨水泥滲漏發(fā)生的。

引起骨水泥滲漏的因素有多種，一般認(rèn)為與椎體周壁是否完整、骨水泥注入量、注入時(shí)機(jī)和椎體裂隙征等因素相關(guān)[10，12]。為了降低骨水泥滲漏，除了掌握骨水泥注射時(shí)機(jī)和分段注射等技術(shù)外，有學(xué)者先后在PKP手術(shù)中使用骨水泥定向擴(kuò)張注射系統(tǒng)[13]和骨網(wǎng)袋填充技術(shù)[14]，結(jié)果表明這些技術(shù)可以有效地降低骨水泥滲漏率，而且可以適用于椎體周壁破損者；但是由于網(wǎng)袋裝置的使用導(dǎo)致骨水泥彌散受限，早期的臨床效果要差于常規(guī)PKP術(shù)。

術(shù)后椎體再發(fā)骨折是PKP手術(shù)后受人關(guān)注的另一并發(fā)癥，它可以分為病椎再次骨折和相鄰椎體骨折兩類。有研究表明PKP術(shù)后1年內(nèi)椎體再發(fā)骨折的概率為10.6%，而相鄰椎體骨折占到其中的62%[15]。另外的研究表明，新發(fā)椎體骨折主要在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)[16]。在本組研究人群中，無(wú)病椎的再發(fā)骨折，有6例相鄰椎體骨折，發(fā)生率為11.32%，主要發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。

Zhai等[6]在研究中表明多節(jié)段OVCF在PKP術(shù)后，相鄰椎體骨折的發(fā)生率(14.8%)高于單節(jié)段OVCF(3.6%)，但他并未在文中描述單節(jié)段OVCF行PKP術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折數(shù)據(jù)的來(lái)源。而在其他研究中，相鄰椎體骨折發(fā)生率在18.4%～30.9%[11，16]，高于本研究的結(jié)果，但考慮到這些研究中，單節(jié)段OVCF占有多數(shù)，所以我們認(rèn)為PKP治療多節(jié)段OVCF并沒(méi)有明顯增加術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生率。

有多種因素可引起PKP術(shù)后相鄰椎體骨折。有研究表明骨質(zhì)疏松、椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是主要因素[11，16]；另外的研究表明，低骨量、低體重指數(shù)、椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素[17]；除此之外，過(guò)大的球囊容積、注入的骨水泥量和椎體高度的恢復(fù)率也是其危險(xiǎn)因素[18]。綜上研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松是術(shù)后相鄰椎體骨折共有的高危因素，因此有學(xué)者認(rèn)為，相鄰椎體骨折更應(yīng)是骨質(zhì)疏松的自然病程，而非PKP手術(shù)所致[19-21]，而最近的一項(xiàng)系統(tǒng)研究也發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，PKP并未增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率[22]。

3.3 注意事項(xiàng) 相對(duì)于單節(jié)段OVCF，多節(jié)段OVCF行PKP術(shù)時(shí)，選用合適的麻醉以達(dá)到良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛是更加需要注意的問(wèn)題。常規(guī)PKP手術(shù)時(shí)，一般都選用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，也有部分學(xué)者傾向于全麻，認(rèn)為全麻下手術(shù)患者滿意度和耐受度高[23]。但考慮到多節(jié)段OVCF患者多數(shù)年齡較大，多伴有其他系統(tǒng)疾病，實(shí)施全麻會(huì)使得圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增大且費(fèi)用增加，所以大多數(shù)學(xué)者目前仍然采用局部麻醉。本組所有病例皆是通過(guò)局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜藥物(右美托咪定)進(jìn)行手術(shù)操作的，結(jié)果顯示患者皆能安全耐受手術(shù)操作，無(wú)心肺并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后可盡早進(jìn)食，恢復(fù)較快?？紤]到局部麻醉藥物的極限量和維持時(shí)間，我們一次最多予以患者行四椎體的PKP術(shù)，對(duì)于有更多椎體骨折的患者，我們會(huì)考慮分期手術(shù)治療。

另外本研究中，手術(shù)操作時(shí)多使用單側(cè)穿刺注射骨水泥，必要時(shí)再附加對(duì)側(cè)穿刺，而且對(duì)于大部分多節(jié)段椎體骨折，可以進(jìn)行多個(gè)椎體同時(shí)穿刺置管進(jìn)行骨水泥注射[24]，這樣就能有效地縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉藥物用量，從而減少患者不適感，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)于多節(jié)段OVCF行PKP術(shù)一般需要確認(rèn)責(zé)任椎，以取得良好的療效。當(dāng)患者X線片上有多個(gè)椎體變形時(shí)，如何確定引發(fā)癥狀的骨折椎體是治療關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為責(zé)任椎的確認(rèn)主要依靠：a)局部有明顯棘突壓痛和叩擊痛；b)X線片表現(xiàn)為椎體壓縮性骨折改變，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；c)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合[25]。我們認(rèn)為，除此之外還應(yīng)該注意的是：a)有許多胸腰椎OVCF的患者可表現(xiàn)為下腰部甚至是髖外側(cè)部的放射痛，伴或不伴局部的壓痛和叩擊痛，但常常在體位改變時(shí)疼痛加重，對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史，并行進(jìn)一步影像學(xué)檢查如MRI等評(píng)估椎體有無(wú)骨折，以防止漏診。b)部分OVCF患者在X線片上椎體壓縮并不明顯，可能是由于外傷較輕或休息后椎體高度較前恢復(fù)。對(duì)于這類患者，如果病史和查體符合，應(yīng)建議進(jìn)一步MRI檢查明確，對(duì)于有MRI檢查禁忌證者，建議行ECT檢查。c)典型椎體壓縮骨折MRI改變是T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，但對(duì)于部分患者因?yàn)橥鈧凡幻黠@或者誤診等原因就診較晚，骨折在MRI上呈亞急性改變(T1WI和T2WI均為低信號(hào))，如果癥狀和查體也能與之符合，應(yīng)將其作為責(zé)任椎來(lái)治療。

對(duì)于多節(jié)段骨折患者，一般年齡大、并發(fā)疾病較多、身體耐受性差，而且隨著治療椎體數(shù)目增加，疼痛刺激積累、骨水泥使用量增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀，術(shù)中難以配合，影響患者安全和手術(shù)操作。本實(shí)驗(yàn)術(shù)中有5例患者術(shù)中出現(xiàn)不適，表現(xiàn)有心率增加、胸悶和煩躁等癥狀，經(jīng)麻醉師處理后安全完成手術(shù)。說(shuō)明多節(jié)段骨折患者較單節(jié)段骨折者并發(fā)癥多，病情更加復(fù)雜，需要術(shù)前更仔細(xì)的評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)地監(jiān)護(hù)和麻醉師的協(xié)同處理，才能安全地進(jìn)行手術(shù)操作，避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

總之，PKP是治療多節(jié)段OVCF的一種安全有效的方式，但需要術(shù)前和術(shù)中更加仔細(xì)的評(píng)估和監(jiān)護(hù)才能安全地進(jìn)行操作，避免并發(fā)癥發(fā)生。