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      經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析

      2018-07-30 00:58:44任志偉尹思王瑩楊益民李新友張小衛(wèi)
      實(shí)用骨科雜志 2018年7期
      關(guān)鍵詞:壓縮性線片球囊

      任志偉,尹思,王瑩,楊益民,李新友,張小衛(wèi)

      (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,陜西 西安 710061)

      隨著老齡社會(huì)的到來(lái),骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)已經(jīng)成為影響老年患者生活質(zhì)量最常見(jiàn)原因之一。它會(huì)導(dǎo)致病變椎體高度丟失,局部疼痛和后凸畸形,甚至?xí)z留慢性腰背痛。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP),因具有創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛緩解迅速和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已成為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常用方法[1-2]。雖然目前國(guó)內(nèi)外都有研究表明PKP治療OVCF患者(包括單椎體和多椎體)療效肯定,但多數(shù)研究主要專注于對(duì)整體骨折人群行PKP手術(shù)效果的分析,對(duì)于單純多椎體OVCF行PKP術(shù)后的療效和并發(fā)癥并未過(guò)多進(jìn)行描述和分析。本文收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節(jié)段OVCF患者,探討分析其療效和并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 收集我院2013年10月至2016年10月采用PKP治療的53例多節(jié)段OVCF患者,其中男性18例,女性35例;年齡60~88歲,平均年齡(76.5±7.7)歲;病史1~14 d。共有2節(jié)段骨折31例,3節(jié)段骨折17例,4節(jié)段骨折5例。傷椎分布:T63個(gè),T73個(gè),T95個(gè),T1014個(gè),T1126個(gè),T1230個(gè),L124個(gè),L218個(gè),L34個(gè),L44個(gè),L52個(gè)。

      所有患者均有腰背部疼痛及活動(dòng)受限,多為局部壓痛及叩擊痛;術(shù)前均經(jīng)過(guò)MRI或ECT檢查確認(rèn)為多節(jié)段OVCF,并無(wú)脊髓和神經(jīng)受壓表現(xiàn)。另排除有嚴(yán)重心肺功能障礙以及凝血障礙等有手術(shù)禁忌證者。

      1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,胸腹墊空,通過(guò)術(shù)中C型臂透視確定患者的傷椎及椎體兩側(cè)椎弓根的投影點(diǎn),進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾,局部0.75%利多卡因浸潤(rùn)麻醉,以椎弓根影外側(cè)1 cm處為穿刺點(diǎn),穿針至椎弓根投影外上緣(左側(cè)于10點(diǎn)鐘位、右側(cè)于2點(diǎn)鐘位,深度達(dá)椎體后緣2~3 mm處)。正側(cè)位透視確定穿刺針位置之后,去除針芯,置入導(dǎo)絲,引導(dǎo)工作套管進(jìn)入,用精細(xì)鉆鉆至椎體前緣前部1/3處停止,置入球囊,并通過(guò)球囊上標(biāo)記點(diǎn)透視確認(rèn)球囊位置。用造影劑緩慢擴(kuò)張球囊,觀察椎體復(fù)位情況。當(dāng)球囊擴(kuò)張至終板或球囊壓力接近300 psi極限時(shí),停止擴(kuò)張,取出球囊。將調(diào)制適當(dāng)黏稠度的甲基丙烯酸甲酯注入,持續(xù)透視檢測(cè)骨水泥填充情況,填充滿意或出現(xiàn)滲漏時(shí)停止注射,旋轉(zhuǎn)并退出工作套管,傷口消毒縫合包扎。術(shù)后囑患者臥床2 h,1 d可下地活動(dòng),復(fù)查X線片,術(shù)后2~3 d可出院。術(shù)后常規(guī)建議給予鈣劑和活性維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療。

      1.3 觀察指標(biāo) 視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI):記錄患者術(shù)前,術(shù)后2 d和術(shù)后末次隨訪時(shí)的VAS和ODI;傷椎前緣和中部高度:采用側(cè)位X線片分別測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2 d和末次隨訪傷椎前緣和中部高度。另外對(duì)圍手術(shù)期骨水泥滲漏和隨訪時(shí)發(fā)生鄰近椎體骨折數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

      2 結(jié) 果

      所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間40~130 min,平均時(shí)間(87.9±24.9)min,術(shù)后2~6d出院,平均(4.2±1.3)d,隨訪12~18個(gè)月,平均(15.4±2.0)個(gè)月。

      2.1 功能評(píng)分和椎體高度 患者術(shù)前與術(shù)后2 d、末次隨訪時(shí)的VAS和ODI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后VAS和ODI較術(shù)前降低,進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較分析發(fā)現(xiàn),雖然術(shù)后功能評(píng)分較術(shù)前有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

      術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí)椎體前緣和中部高度相對(duì)術(shù)前也有增高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在術(shù)后2 d和末次隨訪時(shí),不論椎體前緣還是中部高度相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

      表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及椎體前緣和中部高度比較±s)

      2.2 并發(fā)癥 本組有9例患者共12個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏,椎體滲漏率為9.02%。其中椎間隙滲漏4個(gè)椎體,椎體前緣滲漏3個(gè)椎體,椎弓根穿刺通道滲漏3個(gè)椎體,椎旁滲漏2個(gè)椎體,皆未出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)壓迫癥狀。

      隨訪中未發(fā)生病椎再次骨折,有相鄰椎體骨折6例,遠(yuǎn)隔部位椎體骨折2例,總體發(fā)生率為15.09%。在相鄰椎體骨折中,有3例行再次PKP手術(shù),術(shù)后疼痛緩解;另外3例因不愿行手術(shù)治療而建議臥床休息并行支具固定治療2個(gè)月,患者癥狀緩解;遠(yuǎn)隔部位骨折的2例皆行手術(shù)治療而癥狀緩解。

      2.3 典型病例 a)61歲女性患者,因“摔傷致腰背部疼痛2 d”就診,診斷:T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折,行單側(cè)穿刺PKP術(shù)(見(jiàn)圖1~2)。b)68歲女性患者,因“公交車上摔傷腰部疼痛1 d”就診,診斷:L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折,行PKP術(shù)治療(見(jiàn)圖3~4)。c)71歲女性患者,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛2 d就診,診斷:T7椎體壓縮性骨折,術(shù)前X線片可見(jiàn)患者T8~10和L3~4呈PKP術(shù)后表現(xiàn)。此次骨折距上次PKP術(shù)(T9~10PKP)后時(shí)間為9個(gè)月(見(jiàn)圖5~7)。

      3 討 論

      3.1 治療效果 OVCF常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松患者,也是導(dǎo)致老年患者腰背痛的常見(jiàn)原因。傳統(tǒng)的保守治療方法主要包括藥物抗骨質(zhì)疏松治療和臥床制動(dòng),而長(zhǎng)期臥床治療可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重,并引發(fā)一系列并發(fā)癥,如褥瘡、墜積性肺炎和尿路感染等,嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡。隨著PKP技術(shù)的引入,目前它已成為治療OVCF的首選方式,它不僅可用于新鮮骨折,對(duì)于陳舊性骨折[3-4]以及椎體爆裂骨折[5],也有著良好的療效。

      既往有多項(xiàng)研究表明了PKP術(shù)治療OVCF的安全性和有效性,但對(duì)于治療多椎體OVCF的研究并不多見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示多椎體OVCF行PKP治療后,患者功能評(píng)分較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),且在隨訪時(shí)間內(nèi)效果良好。這表明PKP治療多椎體OVCF可以取得和單椎體骨折同樣的良好療效,而且可以在一定程度上恢復(fù)病椎的高度。

      圖1 術(shù)前MRI示T12、L1和L5三椎體壓縮性骨折 圖2 單側(cè)穿刺PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

      圖3 術(shù)前MRI示L1、L2、L3、L5四椎體壓縮性骨折 圖4 單側(cè)穿刺PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

      圖5 術(shù)前X線片示T8~10和L3~4椎體呈PKP術(shù)后改變 圖6 MRI示T7椎體壓縮性骨折 圖7 PKP術(shù)后X線片示骨水泥分布良好

      Zhai等[6]通過(guò)PKP治療多節(jié)段椎體OVCF的研究結(jié)果表明,術(shù)后患者VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善,但增加了相鄰節(jié)段骨折的發(fā)生率。ChenL等[7]在一項(xiàng)分析單側(cè)對(duì)比雙側(cè)穿刺球囊擴(kuò)張治療多節(jié)段OVCF的前瞻性研究中,也發(fā)現(xiàn)兩種方式都可以有效地提高臨床效果,并能恢復(fù)椎體高度,改善后凸畸形。

      3.2 并發(fā)癥分析 骨水泥滲漏是PKP術(shù)最常見(jiàn)和最受關(guān)注的并發(fā)癥,引起滲漏后可能會(huì)并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥,其發(fā)生率一般在9%~18.4%左右[8],但是引起嚴(yán)重后果者并不多見(jiàn)。Yeom等[9]根據(jù)骨水泥滲漏途徑將其分為椎基靜脈型(B型)、骨皮質(zhì)缺損型(C型)和節(jié)段靜脈型(S型)3型,而B(niǎo)型和S型滲漏較C型更常見(jiàn)。本組病例中骨水泥滲漏發(fā)生率為9.02%,且為S和C型,與Nieuwenhuijse等[10]和Gao等[11]的報(bào)道相似??紤]到本組病例為多椎體骨折,說(shuō)明對(duì)于多椎體骨折行PKP術(shù),只要注意術(shù)中操作,仔細(xì)觀察是可以控制骨水泥滲漏發(fā)生的。

      引起骨水泥滲漏的因素有多種,一般認(rèn)為與椎體周壁是否完整、骨水泥注入量、注入時(shí)機(jī)和椎體裂隙征等因素相關(guān)[10,12]。為了降低骨水泥滲漏,除了掌握骨水泥注射時(shí)機(jī)和分段注射等技術(shù)外,有學(xué)者先后在PKP手術(shù)中使用骨水泥定向擴(kuò)張注射系統(tǒng)[13]和骨網(wǎng)袋填充技術(shù)[14],結(jié)果表明這些技術(shù)可以有效地降低骨水泥滲漏率,而且可以適用于椎體周壁破損者;但是由于網(wǎng)袋裝置的使用導(dǎo)致骨水泥彌散受限,早期的臨床效果要差于常規(guī)PKP術(shù)。

      術(shù)后椎體再發(fā)骨折是PKP手術(shù)后受人關(guān)注的另一并發(fā)癥,它可以分為病椎再次骨折和相鄰椎體骨折兩類。有研究表明PKP術(shù)后1年內(nèi)椎體再發(fā)骨折的概率為10.6%,而相鄰椎體骨折占到其中的62%[15]。另外的研究表明,新發(fā)椎體骨折主要在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)[16]。在本組研究人群中,無(wú)病椎的再發(fā)骨折,有6例相鄰椎體骨折,發(fā)生率為11.32%,主要發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。

      Zhai等[6]在研究中表明多節(jié)段OVCF在PKP術(shù)后,相鄰椎體骨折的發(fā)生率(14.8%)高于單節(jié)段OVCF(3.6%),但他并未在文中描述單節(jié)段OVCF行PKP術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折數(shù)據(jù)的來(lái)源。而在其他研究中,相鄰椎體骨折發(fā)生率在18.4%~30.9%[11,16],高于本研究的結(jié)果,但考慮到這些研究中,單節(jié)段OVCF占有多數(shù),所以我們認(rèn)為PKP治療多節(jié)段OVCF并沒(méi)有明顯增加術(shù)后相鄰椎體骨折的發(fā)生率。

      有多種因素可引起PKP術(shù)后相鄰椎體骨折。有研究表明骨質(zhì)疏松、椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是主要因素[11,16];另外的研究表明,低骨量、低體重指數(shù)、椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是術(shù)后再發(fā)骨折的高危因素[17];除此之外,過(guò)大的球囊容積、注入的骨水泥量和椎體高度的恢復(fù)率也是其危險(xiǎn)因素[18]。綜上研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松是術(shù)后相鄰椎體骨折共有的高危因素,因此有學(xué)者認(rèn)為,相鄰椎體骨折更應(yīng)是骨質(zhì)疏松的自然病程,而非PKP手術(shù)所致[19-21],而最近的一項(xiàng)系統(tǒng)研究也發(fā)現(xiàn),與保守治療相比,PKP并未增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率[22]。

      3.3 注意事項(xiàng) 相對(duì)于單節(jié)段OVCF,多節(jié)段OVCF行PKP術(shù)時(shí),選用合適的麻醉以達(dá)到良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛是更加需要注意的問(wèn)題。常規(guī)PKP手術(shù)時(shí),一般都選用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,也有部分學(xué)者傾向于全麻,認(rèn)為全麻下手術(shù)患者滿意度和耐受度高[23]。但考慮到多節(jié)段OVCF患者多數(shù)年齡較大,多伴有其他系統(tǒng)疾病,實(shí)施全麻會(huì)使得圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增大且費(fèi)用增加,所以大多數(shù)學(xué)者目前仍然采用局部麻醉。本組所有病例皆是通過(guò)局部麻醉輔以鎮(zhèn)靜藥物(右美托咪定)進(jìn)行手術(shù)操作的,結(jié)果顯示患者皆能安全耐受手術(shù)操作,無(wú)心肺并發(fā)癥出現(xiàn),術(shù)后可盡早進(jìn)食,恢復(fù)較快??紤]到局部麻醉藥物的極限量和維持時(shí)間,我們一次最多予以患者行四椎體的PKP術(shù),對(duì)于有更多椎體骨折的患者,我們會(huì)考慮分期手術(shù)治療。

      另外本研究中,手術(shù)操作時(shí)多使用單側(cè)穿刺注射骨水泥,必要時(shí)再附加對(duì)側(cè)穿刺,而且對(duì)于大部分多節(jié)段椎體骨折,可以進(jìn)行多個(gè)椎體同時(shí)穿刺置管進(jìn)行骨水泥注射[24],這樣就能有效地縮短手術(shù)時(shí)間,減少麻醉藥物用量,從而減少患者不適感,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

      對(duì)于多節(jié)段OVCF行PKP術(shù)一般需要確認(rèn)責(zé)任椎,以取得良好的療效。當(dāng)患者X線片上有多個(gè)椎體變形時(shí),如何確定引發(fā)癥狀的骨折椎體是治療關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為責(zé)任椎的確認(rèn)主要依靠:a)局部有明顯棘突壓痛和叩擊痛;b)X線片表現(xiàn)為椎體壓縮性骨折改變,MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào);c)影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相符合[25]。我們認(rèn)為,除此之外還應(yīng)該注意的是:a)有許多胸腰椎OVCF的患者可表現(xiàn)為下腰部甚至是髖外側(cè)部的放射痛,伴或不伴局部的壓痛和叩擊痛,但常常在體位改變時(shí)疼痛加重,對(duì)這類患者應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史,并行進(jìn)一步影像學(xué)檢查如MRI等評(píng)估椎體有無(wú)骨折,以防止漏診。b)部分OVCF患者在X線片上椎體壓縮并不明顯,可能是由于外傷較輕或休息后椎體高度較前恢復(fù)。對(duì)于這類患者,如果病史和查體符合,應(yīng)建議進(jìn)一步MRI檢查明確,對(duì)于有MRI檢查禁忌證者,建議行ECT檢查。c)典型椎體壓縮骨折MRI改變是T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào),但對(duì)于部分患者因?yàn)橥鈧凡幻黠@或者誤診等原因就診較晚,骨折在MRI上呈亞急性改變(T1WI和T2WI均為低信號(hào)),如果癥狀和查體也能與之符合,應(yīng)將其作為責(zé)任椎來(lái)治療。

      對(duì)于多節(jié)段骨折患者,一般年齡大、并發(fā)疾病較多、身體耐受性差,而且隨著治療椎體數(shù)目增加,疼痛刺激積累、骨水泥使用量增加,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)一系列不適癥狀,術(shù)中難以配合,影響患者安全和手術(shù)操作。本實(shí)驗(yàn)術(shù)中有5例患者術(shù)中出現(xiàn)不適,表現(xiàn)有心率增加、胸悶和煩躁等癥狀,經(jīng)麻醉師處理后安全完成手術(shù)。說(shuō)明多節(jié)段骨折患者較單節(jié)段骨折者并發(fā)癥多,病情更加復(fù)雜,需要術(shù)前更仔細(xì)的評(píng)估,術(shù)中仔細(xì)地監(jiān)護(hù)和麻醉師的協(xié)同處理,才能安全地進(jìn)行手術(shù)操作,避免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

      總之,PKP是治療多節(jié)段OVCF的一種安全有效的方式,但需要術(shù)前和術(shù)中更加仔細(xì)的評(píng)估和監(jiān)護(hù)才能安全地進(jìn)行操作,避免并發(fā)癥發(fā)生。

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