可視化宣教緩解斷指再植患者傷口換藥疼痛的效果分析

劉友麗，王菲，杜愛(ài)，蔡思露

(北京積水潭醫(yī)院矯形手外科，北京 100096)

斷指再植成活率的影響因子很多，常見(jiàn)的包括離斷缺血時(shí)間、患者年齡、外傷性質(zhì)、血管吻合質(zhì)量及是否吸煙等[1]。術(shù)后疼痛的管理對(duì)于斷指再植的成活也非常重要，疼痛會(huì)加重患者的緊張，提高患者體內(nèi)兒茶酚胺的水平，影響再植斷指的血供，是斷指壞死、再植失敗的主要危險(xiǎn)因素之一[2-3]。斷指再植術(shù)后5 d內(nèi)屬于血管內(nèi)膜愈合期，疼痛極易引起患指的血管痙攣，進(jìn)而引起患指缺血、甚至壞死[3-5]。斷指再植術(shù)后傷口滲出多，黏連嚴(yán)重，換藥程序復(fù)雜，極易引起患者焦慮、緊張，加重患者疼痛感，影響斷指血供，進(jìn)而影響斷指的存活[6-7]。本研究前瞻性設(shè)計(jì)換藥前可視化的宣教方案，評(píng)估該方案對(duì)患者傷口換藥疼痛的影響，推測(cè)對(duì)再植斷指成活的影響，以確定是否適合臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 首先設(shè)定納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲；均為單指離斷并經(jīng)再植手術(shù)；依從性好，配合護(hù)理工作。設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾??；多發(fā)傷患者；精神異常患者；依從性差，不能良好配合護(hù)理工作的患者。2015年6月至2017年6月，我們將手外科收治的116例單個(gè)手指離斷接受斷指再植術(shù)患者納入研究，男85例，女31例，年齡21～58歲，平均32.6歲。拇指26指，示指25指，中指18指，環(huán)指27指，小指20指。斷指缺血時(shí)間最短40 min，最長(zhǎng)達(dá)24 h，均為完全離斷。116例患者隨機(jī)分配為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，各為58例，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者在年齡、性別、斷指部位及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。所有的116例患者均完成了該研究。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 處理方法 首先以攝像機(jī)錄制斷指再植術(shù)后的換藥視頻，并進(jìn)行旁白講解過(guò)程，解釋患者在換藥過(guò)程當(dāng)中需要注意的事項(xiàng)[8]。主要內(nèi)容包括：換藥的物品準(zhǔn)備的介紹；換藥過(guò)程的介紹：拆除患者手部石膏，揭除外層敷料，內(nèi)層敷料予以溫鹽水沖洗，避免內(nèi)層敷料黏連傷口而導(dǎo)致去除敷料的時(shí)候引起疼痛。溫鹽水沖洗后約2 min時(shí)可以輕而易舉地揭除內(nèi)層敷料，并去除凡士林紗布。傷口予以雙氧水清理血跡，再以溫鹽水沖洗，并予以無(wú)痛碘伏消毒。消毒后予以凡士林紗布覆蓋，避免傷口與敷料明顯黏連，覆蓋無(wú)菌紗布，疏松包扎以避免影響血供，繼續(xù)予以石膏外固定保護(hù)。錄制好的視頻拷入IPAD平板電腦中備用。

在術(shù)后第2天進(jìn)行第一次傷口換藥。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者，護(hù)士至患者床旁，首先對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[7](visual analogue score，VAS)，0分表示無(wú)痛；3分以下表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。換藥前疼痛評(píng)分后，向患者交待接下來(lái)需進(jìn)行傷口換藥，并以IPAD平板電腦向患者進(jìn)行可視化宣教，包括講解換藥的必要性及換藥復(fù)雜過(guò)程，減少患者的焦慮及緊張，取得患者理解及配合。換藥后再次進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)估患者換藥后的疼痛情況，以及請(qǐng)患者對(duì)可視化宣教的理解程度以百分制打分，所有的介紹過(guò)程都理解為100分，完全不能理解為0分。對(duì)照組患者換藥前無(wú)可視化宣教，其他處理過(guò)程與實(shí)驗(yàn)組一致。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組患者換藥前的VAS為(6.38±2.15)分，對(duì)照組患者換藥前的VAS為(6.47±3.05)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.294，P=0.545)。實(shí)驗(yàn)組患者換藥后的VAS為(3.63±1.15)分，對(duì)照組患者換藥后的VAS為(7.54±3.58)分，實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分明顯比對(duì)照組患者的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.942，P=0.003)。實(shí)驗(yàn)組換藥后的VAS明顯比換藥前的低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.087，P<0.001)。對(duì)照組換藥后的VAS明顯比換藥前高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.212，P<0.001)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)可視化宣教內(nèi)容的理解程度分?jǐn)?shù)與疼痛分?jǐn)?shù)明顯相關(guān)(R2=0.653 4，P<0.05，見(jiàn)圖1)。

3 討 論

本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在經(jīng)可視化宣教后進(jìn)行換藥后的疼痛評(píng)分明顯比對(duì)照組患者的低，提示可視化宣教可以有效降低患者換藥過(guò)程中的疼痛。而未經(jīng)換藥前可視化宣教的患者，換藥過(guò)程中患者疼痛比換藥前顯著升高，進(jìn)一步支持可視化宣教的有效性。

對(duì)于斷指再植患者，傷口換藥程序及其復(fù)雜，若未做好溝通，患者會(huì)產(chǎn)生焦慮情緒，心理緊張，疼痛感上升，而疼痛可使機(jī)體釋放前列腺素、5-羥色胺等損傷因子，使小血管強(qiáng)烈收縮，誘發(fā)患指血液循環(huán)障礙，進(jìn)而影響再植斷指的存活[9-10]。一方面患者緊張可引起體內(nèi)兒茶酚胺等縮血管激素升高[11-12]，另一方面疼痛感會(huì)激發(fā)體內(nèi)釋放前列腺素、5-羥色胺等損傷因子等縮血管因子[13-14]。因此，換藥前的可視化宣教可以有效地從這兩方面改善換藥效果。

本研究原創(chuàng)性地設(shè)計(jì)了可視化教程，首先進(jìn)行斷指再植術(shù)后換藥過(guò)程的視頻錄制及講解，并拷入IPAD平板電腦中，在換藥前播放給患者觀看，并適當(dāng)講解，取得患者的理解及配合，降低患者的焦慮及緊張，過(guò)程簡(jiǎn)單，推廣容易。相關(guān)關(guān)系分析提示，患者對(duì)該可視化宣教理解程度越好，越能達(dá)到更好地減輕疼痛效果，從而帶來(lái)更好的臨床效益。本研究提出的換藥前可視化宣教成本低，無(wú)不良反應(yīng)，甚至有助于推廣至其他病種的護(hù)理中。

表2 〗兩組患者的換藥前及換藥的疼痛評(píng)分的比較±s)

圖1 實(shí)驗(yàn)組患者換藥后的疼痛評(píng)分與可視化教程理解程度分?jǐn)?shù)呈負(fù)性相關(guān)

雖然本研究納入的病例數(shù)足夠多，但也有一定的局限性。本研究并未納入多指離斷再植的患者以及多發(fā)傷患者，例如伴有骨盆、顱腦骨折等患者，主要考慮到多指離斷患者同時(shí)納入進(jìn)研究可能影響統(tǒng)計(jì)分析，而合并其他部位骨折等多發(fā)傷患者，疼痛影響因素多，難以靶向?qū)贾高M(jìn)行疼痛評(píng)估，且部分患者難以配合研究。但本研究結(jié)果足以說(shuō)明可視化宣教對(duì)于單個(gè)斷指再植患者是有臨床價(jià)值的，推廣至多個(gè)斷指再植的患者，理論上亦有臨床價(jià)值。此外，本研究中未對(duì)兩組患者接受度進(jìn)行比較，若前瞻性增加設(shè)計(jì)患者接受度比較的研究，可能更具有說(shuō)服力。

筆者考慮，本研究原創(chuàng)的可視化宣教或許也可以應(yīng)用于腦外科、心臟外科等科室的臨床中，可以避免換藥過(guò)程中患者因緊張、焦慮及疼痛引起顱內(nèi)壓增高及心率增快等不良反應(yīng)，但該設(shè)想尚需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

綜上所述，本研究中原創(chuàng)的換藥前可視化宣教能有效地降低斷指再植患者換藥過(guò)程中的焦慮及緊張，并能有效降低患者換藥過(guò)程中的疼痛感，避免患者疼痛及精神緊張而加重回植斷指的缺血，操作簡(jiǎn)單，成本低，適合推廣。