雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張聯(lián)合紫杉醇灌注治療股動(dòng)脈支架再狹窄1例

谷涌泉， 崔世軍， 郭連瑞， 齊一俠， 齊立行， 佟 鑄， 郭建明， 高喜翔，楊盛家， 張 建， 汪忠鎬

支架成形已經(jīng)成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞中的主要手段，然而，支架再狹窄或閉塞的問題，嚴(yán)重困擾著血管外科醫(yī)生，成為了亟待解決的問題。我們最近采用切割球囊技術(shù)聯(lián)合紫杉醇灌注治療1例股腘動(dòng)脈支架后長(zhǎng)段閉塞的患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者男，60歲。因左股淺動(dòng)脈支架術(shù)后半年支架閉塞，單純球囊成形術(shù)后3個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)入院?；颊咭?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化閉塞伴有嚴(yán)重下肢缺血在我院行左下肢動(dòng)脈支架成形術(shù)。3個(gè)月后再次出現(xiàn)左下肢間歇性跛行，跛行距離100 m，檢查見左股動(dòng)脈支架閉塞，再次行左股動(dòng)脈支架內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)，3個(gè)月后左跛行癥狀再次復(fù)發(fā)?；颊呦轮纂胖笖?shù)（ankle brachial index，ABI）右 0.9 左 0.5。 患者伴有高血壓、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄、陳舊性腦梗死。下肢動(dòng)脈血管造影顯示：左股動(dòng)脈支架內(nèi)重度再狹窄（圖1）。于2016年5月29日在局麻下行左下肢動(dòng)脈支架內(nèi)雙導(dǎo)絲球囊（VASCUTRAK，美國(guó)巴德公司生產(chǎn)）（圖2）成形（圖3），球囊成形后再用阻斷灌注球囊（圖4）放置在支架的近遠(yuǎn)端，充盈球囊后向阻斷球囊中間的支架部位灌注30 mg紫杉醇（溶于0.9%NaCl溶液 30 mL）（圖 5），5 min 后釋放球囊，退出灌注球囊，造影顯示血管通暢，無明顯夾層和血栓（圖6）。手術(shù)順利，術(shù)后第3天患者出院。

圖1 入院后下肢動(dòng)脈造影

圖2 美國(guó)巴德公司的VASCUTRAK雙導(dǎo)絲球囊

討論

由于支架成形具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)近年來治療下肢股淺動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方案。然而，隨著支架成形術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或者閉塞的病例越來越多，尤其是糖尿病患者，支架內(nèi)內(nèi)膜增生更為常見。Kandarpa等［1］研究了一項(xiàng)包含1 003例股淺動(dòng)脈支架的meta分析顯示：下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的進(jìn)程在術(shù)后6個(gè)月不會(huì)終止，而是會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間，甚至數(shù)年。并發(fā)現(xiàn)1年、3年和5年通暢率分別僅為59%、52%和45%。如何治療支架內(nèi)再狹窄或者閉塞是亟待解決的問題。目前國(guó)內(nèi)外有藥物洗脫支架和藥物涂層球囊的問世［2-5］，也許可以部分解決這個(gè)問題，但是相關(guān)產(chǎn)品臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。

圖3 雙導(dǎo)絲球囊支架內(nèi)擴(kuò)張

圖4 美國(guó)ThermopeutiX公司的阻斷球囊

圖5 治療過程

圖6 術(shù)后造影

國(guó)外有作者報(bào)道采用在球囊阻斷血流后使用紫杉醇取得了一定效果［6-7］，在此基礎(chǔ)上本課題作了改良：采用雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張病變部位，然后灌注紫杉醇。我們采用的雙導(dǎo)絲球囊擴(kuò)張導(dǎo)管主要是在球囊外面有2個(gè)導(dǎo)絲，在球囊充盈時(shí)，導(dǎo)絲對(duì)閉塞的血管壁有切割作用［8-10］，可以減少血管夾層的發(fā)生，使閉塞動(dòng)脈重新得到開通，后再采用阻斷球囊，在閉塞支架的兩端充盈前后端阻斷的球囊，此時(shí)灌注紫杉醇，可能有利于紫杉醇藥物在動(dòng)脈壁上的沉積，比較容易使紫杉醇黏附在被切割的血管壁上。有研究表明紫杉醇能夠作用在動(dòng)脈壁上，具有疏水特性和潛在的局部釋放能力，從而起到預(yù)防血管內(nèi)增生的效果［7］。本例患者的支架后內(nèi)膜增生嚴(yán)重，術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)再狹窄，而且單純球囊成形3個(gè)月再次出現(xiàn)再狹窄，內(nèi)膜增生嚴(yán)重。經(jīng)過術(shù)前充分論證，我們認(rèn)為采用雙導(dǎo)絲球囊配合紫杉醇灌注可能是比較理想的方法。整個(gè)手術(shù)比較順利，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果尚需要進(jìn)一步觀察。