基于舒適管理的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術后切口滲液的護理效果探討

馬益敏， 肖 玲，傅榮春， 馬 麗，吳 健

對于惡性梗阻性黃疸，目前臨床多選擇行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（PTBD）作為首選非手術治療方法［1］，以疏通膽道降低膽道內(nèi)壓力，減輕黃疸癥狀，改善患者全身情況，減少并發(fā)癥，降低病死率，提高生活質(zhì)量。但是在臨床護理工作中，PTBD引流管長期留置后由于營養(yǎng)狀況差、腹水、引流管堵塞、繼發(fā)膽道感染等原因［2］，穿刺處不同程度地出現(xiàn)膽汁滲漏，從而刺激皮膚引起局部瘙癢和感染的發(fā)生［3-4］。由于滲液多，患者衣被時常受到污染，舒適度降低，情緒煩躁，焦慮不安，同時需要頻繁更換傷口敷料、衣服及床單，導致費用增加及護理工作量增大［5］，給患者、家屬帶來了很大的心理壓力，且致引流量的統(tǒng)計也欠準確。

有學者在20世紀就提出舒適化醫(yī)療的理念，它是指患者在就診過程中享受的生理和心理的雙重舒適，幫助患者消除不適，減少并發(fā)癥，給予患者安慰，緩解焦慮，為患者提供相關知識，傳播希望?；谶@樣的舒適管理理念，我科2015年1月—2017年8月將兩件式造口袋用于22例PTBD術后穿刺處周圍引流液滲漏的患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年8月期間共行PTBD 126例，術后穿刺點周圍滲漏且以滲透外層敷料（術后寧）為標準，選取患者22例。其中原發(fā)性肝癌17例，膽管癌5例，年齡45～88歲，平均68歲，男13例，女9例，均在局麻下經(jīng)右腋中線第7～8肋處行PTBD。將22例患者按照隨機數(shù)字生成器分配的隨機數(shù)字，分為對照組和觀察組，觀察組10例，對照組12例，兩組患者年齡、性別、疾病和手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者取左側(cè)臥位，采用引流管直接接一次性引流袋，穿刺點紗布覆蓋，為防止?jié)B出液很快污染衣被，紗布外加用厚棉墊，3 M膠布粘貼，患者身下墊150 cm×75 cm的一次性巾單，當膽汁滲透敷料時及時換藥。

1.2.2 觀察組 采用康樂保（中國）醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的康樂保特舒兩件式尿路造口袋（產(chǎn)品代碼1759）、康樂保特舒透明底盤（產(chǎn)品代碼：2833）配合一次性引流袋使用。在穿刺點皮膚與管道縫合牢固的情況下，患者取左側(cè)臥位，0.9%NaCl溶液棉球清洗穿刺處周圍半徑＞5 cm的皮膚，局部有感染者用0.5%聚維酮碘消毒，待完全干燥后涂康樂保特舒皮膚保護膜。對于消瘦患者，為防止底盤粘貼不牢，可用康樂保防漏膏涂于粘貼部位，保證底盤與皮膚的無縫對合。撕掉底盤外層透明膜，無菌鑷子將引流管從底盤中心引出，以穿刺點為中心，將底盤粘貼于皮膚上，由內(nèi)向外按壓3～5 min，使底盤與皮膚緊密貼合，無菌鑷子將引流管引入兩件式造口袋中，無紡布一面朝向皮膚，此側(cè)柔軟親膚，減少對局部皮膚的刺激。將造口袋與腋中線平行后外旋約30°～45°后與底盤旋緊，關閉卡扣。

1.2.3 管道日常維護的宣教 患者住院期間科室安全管理小組隨機對帶管患者護理措施的落實進行跟蹤與督查。對出院帶管者，于出院當日責任護士再次進行管道維護及局部觀察的知識講解，同時進行隨訪宣教，告知隨訪目的及事項，以取得患者及家屬的配合。建立帶管出院患者隨訪登記本，責任護士通過電話隨訪、家庭訪視等多種形式進行了跟蹤隨訪，隨訪內(nèi)容包括穿刺處有無滲漏，管道是否在位通暢，每日引流量、顏色，穿刺點及周圍皮膚情況，是否每日更換引流袋，是否影響睡眠、活動等日常生活，囑其定期門診復查等。2015年1月—2017年8月，研究組患者10例均獲有效隨訪，隨訪至患者再次住院或拔管。通過延伸護理了解其對PTBD引流管居家護理知識的掌握情況，降低導管相關并發(fā)癥，同時緩解患者因長期帶管造成的心理負擔［6］，為患者提供專業(yè)的健康照護需求，提高了患者的滿意度［7］。

1.2.4 觀察指標 比較兩組患者對自我舒適度的評價、睡眠質(zhì)量的評價、穿刺局部皮膚炎癥發(fā)生率、穿刺處敷料、衣被污染率、日均護理時數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費用。以上比較均基于發(fā)生滲漏，住院期間采取不同護理方法后對患者進行的評價。其中敷料、衣被污染率以穿刺處敷料滲透到最外層、患者衣被受到污染為判斷標準，日均護理時數(shù)＝∑（導管護理、更換衣被操作平均工時×該項操作24 h內(nèi)發(fā)生頻次）+機動時間60 min，計算出總護理時數(shù)。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的舒適程度：自覺舒適0～2分；輕度不適2～4分；中度不適4～6 分；重度不適 6～8 分；極度不適 8～10 分［8］。參照睡眠狀況自評量表（SRSS）設計了專科的睡眠質(zhì)量評價表：極度影響睡眠，整晚無法入睡5分；重度影響睡眠，每日睡眠時間1～2 h 4分；中度影響睡眠，每日睡眠時間3～4 h 3分；輕度影響睡眠，每日睡眠時間5～6 h 2分；不影響睡眠，每日睡眠時間7 h以上1分。按照國際傷口創(chuàng)面評價標準由管床醫(yī)生評定引流管周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。評定標準：0度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血［9］。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組除1例患者因過度消瘦，加上反復發(fā)熱，吲哚美辛栓直腸給藥后出汗較多，使用防漏膏以后底盤粘貼處仍有少許滲漏外，其余患者均收到了良好的護理效果。自我舒適度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者舒適度比較 n

2.2 睡眠

觀察組患者睡眠質(zhì)量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較 n

2.3 滲出和皮膚周圍情況

觀察組患者穿刺局部皮膚炎癥發(fā)生率、穿刺處敷料、衣被污染率、日均護理時數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費用均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組皮炎發(fā)生率、日均敷料、衣被污染率、日均護理時數(shù)、日均換藥次數(shù)、日均換藥費用

3 討論

PTBD是惡性梗阻性黃疸患者常用的治療方法。對于此類患者，引流液的滲漏給他們造成了身心的困擾。因此，實施舒適管理理念，盡量減少患者的不適與痛苦，在臨床工作中就顯得尤為重要。對于臨床護士，需要主動關注患者的感受，及時傾聽患者的主訴，對患者出現(xiàn)的護理問題積極采取有效措施并及時追蹤評價。用舒適管理理念去護理每例患者，通過住院期間的日常護理及出院后的延續(xù)性護理使他們在爭取最佳治療效果的同時提高生活質(zhì)量［10］。兩件式造口袋應用于PTBD引流液滲漏的患者中，給醫(yī)、護、患三方都帶來了很多好處，其優(yōu)點和作用如下：①避免膽汁外滲對周圍皮膚的直接刺激，減少了局部炎性反應；②由于無膽汁的直接刺激，加上兩件式造口袋接觸皮膚的一面增加了一層無紡布，柔軟、透氣、舒適，適合各種體形的患者，舒適度增加；③使用時間長，底盤果膠粘貼性較好，且對皮膚的刺激小，吸水性、親膚性很好，患者無特殊情況可1周更換1次造口袋；④引流量統(tǒng)計更準確；⑤提高了患者的睡眠質(zhì)量，睡眠時無需再擔心膽汁滲漏污染敷料和衣被［11］，身心放松后，焦慮癥狀減輕，體現(xiàn)了護理工作中的人文關懷［12］，提高患者的生活尊嚴和自理能力；⑥減輕了醫(yī)護人員的工作量，減少換藥和日?；A護理的頻次；⑦減輕患者的經(jīng)濟負擔，提高了患者滿意度。

綜上所述，由于引流管長期留置，有的患者甚至需終身帶管生活［13］，因此，管道維護顯得尤為重要。對于PTBD術后穿刺處滲漏的患者，兩件式造口袋的應用增加了舒適度，提高生活質(zhì)量。但是本研究仍然存在以下不足：①由于PTBD術后切口滲漏率低，樣本量過小，缺乏一定的代表性；②本研究主要著重于滲漏后兩種護理方法效果的評價，疾病的分期分型對滲漏的影響因素關注不夠；③科室參照睡眠狀況自評量表（SRSS）設計的睡眠質(zhì)量評價表，缺乏可靠的信效度檢驗，有待進一步深入探討與研究。