腔內(nèi)治療髂靜脈受壓綜合征伴與不伴下肢深靜脈血栓效果比較

汪海洋， 孫建明， 陳以寬， 張 騫， 祁小桐

髂靜脈受壓綜合征（IVCS）指髂總動(dòng)脈與腰椎間髂總靜脈受壓后引起的下肢及盆腔靜脈回流障礙的一系列癥候群，又稱May-Thurner綜合征或Cockket綜合征［1-2］。IVCS是引起慢性靜脈功能不全（CVI）的重要因素［3］，亦可引起急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）。有研究顯示急性DVT患者中36.9%～74.0%伴發(fā) IVCS［4-5］。 IVCS 治療原則為解除壓迫，恢復(fù)患肢髂靜脈正常回流。隨著腔內(nèi)介入治療技術(shù)發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架植入術(shù)逐漸成為IVCS首選治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道DVT可影響腔內(nèi)治療效果，降低術(shù)后髂靜脈支架通暢率，但各中心結(jié)果不一［6-7］。本研究回顧性分析PTA結(jié)合支架植入術(shù)治療IVCS患者臨床及隨訪資料，旨在評(píng)價(jià)IVCS伴與不伴DVT療效差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的IVCS患者共148例。其中男 82例，女 66例；年齡 21～74歲，平均（54.9±11.5）歲；病變?cè)谧笙轮?29例，右下肢19例。對(duì)不伴DVT患者，術(shù)前均行下肢靜脈順行性造影，了解髂靜脈受壓程度、部位和長(zhǎng)度，若顯示不清予患側(cè)股靜脈穿刺正側(cè)位髂靜脈造影；對(duì)伴有DVT患者，則經(jīng)腘靜脈血管鞘行正側(cè)位髂靜脈造影。髂靜脈狹窄程度＞50%伴側(cè)支循環(huán)建立及對(duì)比劑排空延遲，診斷為 IVCS［1-2，8］。 入組患者中排除血管畸形、盆腔腫塊及盆腔放射治療者。根據(jù)是否伴發(fā)DVT，將患者分為非血栓性 IVCS 組（NIVCS組，n＝81）、血栓性 IVCS組（TIVCS組，n＝67）。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分級(jí)，NIVCS組患者中C2級(jí) 6例，C3級(jí) 20例，C4級(jí) 35例，C5級(jí) 12例，C6級(jí)8例；根據(jù)DVT分型，TIVCS組患者中中央型28例，混合型39例。

1.2 治療方法

NIVCS組患者PTA＋支架植入治療——平臥位，患側(cè)股靜脈置入血管鞘，正側(cè)位造影明確髂靜脈受壓程度及位置、對(duì)側(cè)髂總靜脈開口位置及下腔靜脈通暢情況，測(cè)量狹窄范圍長(zhǎng)度及受壓髂靜脈近遠(yuǎn)端直徑，路圖模式導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合下進(jìn)入下腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)管造影證實(shí)進(jìn)入下腔靜脈；經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入10～14 mm×60～80 mm球囊行狹窄段PTA（擴(kuò)張壓力10～14個(gè)大氣壓，維持2～3 min，反復(fù)擴(kuò)張2～3次），擴(kuò)張完畢造影見病變段無明顯改善、彈性回縮＞1/3或狹窄＞50%則行支架植入術(shù)［1-2］——支架直徑較正常血管大10%～15%（防止支架移位），近端進(jìn)入下腔靜脈5～10 mm，遠(yuǎn)端超過病變20 mm（病變較長(zhǎng)需植入多個(gè)支架時(shí)重疊應(yīng)超過20 mm），支架遠(yuǎn)端不超過股總靜脈［9］；再次造影明確支架部位、擴(kuò)張是否完全及有無對(duì)比劑外滲，必要時(shí)予以球囊后擴(kuò)術(shù)。對(duì)伴有嚴(yán)重靜脈曲張患者，術(shù)后3個(gè)月再入院行大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈腔內(nèi)激光治療［10］。

TIVCS組患者置管溶栓＋PTA＋支架植入治療——先經(jīng)健側(cè)股靜脈行下腔靜脈濾器置入，再經(jīng)患肢腘靜脈行置管溶栓術(shù)［11］；溶栓后造影見髂靜脈狹窄＞50%、遠(yuǎn)端股腘靜脈完全再通行PTA及支架植入術(shù)，支架選擇及植入方法同前；術(shù)畢穿刺對(duì)側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈回收下腔靜脈濾器。

1.3 抗凝及術(shù)后處理

術(shù)后所有患者立即接受低分子肝素（100 U/kg，2次/d）抗凝，并于支架植入術(shù)后第3日作下肢靜脈順行性造影，了解髂靜脈通暢性；出院后口服華法林或利伐沙班繼續(xù)抗凝，NIVCS組患者服用3個(gè)月，TIVCS組患者至少服用6個(gè)月，口服華法林患者需定期監(jiān)測(cè)凝血象，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3水平，并穿戴彈力襪輔助治療1年。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月門診隨訪患者下肢腫脹、疼痛情況，術(shù)后6、12、24個(gè)月行下肢靜脈順行性造影，了解下肢深靜脈通暢情況。

1.4 療效評(píng)估

療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治愈——髂靜脈通暢，側(cè)支消失，對(duì)比劑無滯留，長(zhǎng)時(shí)間行走無腫脹；顯效——髂靜脈稍狹窄，程度＜30%，無側(cè)支開放及對(duì)比劑滯留，長(zhǎng)時(shí)間行走下肢稍腫脹，抬高患肢后緩解，與健側(cè)肢體周徑相差＜2 cm；好轉(zhuǎn)——髂靜脈部分狹窄，程度在 30%～50%，有少量側(cè)支開放及對(duì)比劑滯留，穿彈力襪后下肢仍腫脹，抬高患肢不能完全緩解，與健側(cè)肢體周徑相差＞2 cm；無效——髂靜脈狹窄＞50%，血液仍經(jīng)側(cè)支回流，對(duì)比劑明顯滯留，下肢腫脹與術(shù)前無差異。腔內(nèi)治療有效標(biāo)準(zhǔn)：髂靜脈恢復(fù)連續(xù)性血流，狹窄程度＜50%，患肢腫脹較前緩解。髂靜脈通暢標(biāo)準(zhǔn)：髂靜脈恢復(fù)連續(xù)性血流，無側(cè)支開放及對(duì)比劑滯留，狹窄＜30%［12-13］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料、率比較用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料

145例患者PTA成功，3例因髂靜脈閉塞無法通過導(dǎo)絲手術(shù)失敗，腔內(nèi)治療技術(shù)成功率為97.97%（145/148）。NIVCS組1例球囊擴(kuò)張后狹窄明顯緩解，NIVCS組1例及TIVCS組2例拒絕支架植入術(shù)，其余患者均一期植入髂靜脈支架，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；共植入支架159枚，其中Wallstent支架（美國(guó) Boston 科技公司）30 枚，Protégé GPS支架（美國(guó) ev3公司）36枚，Luminexx支架（美國(guó)Bard公司）66枚，F(xiàn)luency支架（美國(guó)Bard公司）3枚，Smart Flex支架（美國(guó) Cordis公司）24枚；TIVCS組10例植入支架2枚，3例植入支架3枚，NIVCS組2例植入支架2枚，TIVCS組多枚支架（≥2枚）植入比例明顯高于NICVS組（P＜0.05）。TIVCS組患者下腔靜脈濾器置入＋置管溶栓均成功，平均溶栓時(shí)間（5.78±1.53） d，平均尿激酶用量（354.1±92.3）萬(wàn)U，溶栓畢均成功取出下腔靜脈濾器。NIVCS組63例術(shù)后3～6個(gè)月再次大隱靜脈高位結(jié)扎＋曲張靜脈腔內(nèi)激光治療均獲成功。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

支架植入后2 d造影顯示，TIVCS組8例和NIVCS組1例支架內(nèi)急性血栓形成，再次置管溶栓治療后6例血栓完全溶解，3例（TIVCS組）再次植入覆膜支架。術(shù)后NIVCS組2例穿刺點(diǎn)出現(xiàn)血腫，經(jīng)加壓包扎治療后血腫逐漸消退；TIVCS組2例發(fā)生穿刺點(diǎn)感染，給予換藥、抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例溶栓期間發(fā)生牙齦出血，調(diào)整溶栓藥物劑量后好轉(zhuǎn)；兩組均無靜脈破裂、支架移位、肺栓塞、死亡病例。TIVCS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于NIVCS組（16.42%對(duì) 3.70%，P＜0.05）。

2.3 療效比較及隨訪結(jié)果

術(shù)后142例髂靜脈狹窄＜50%，患肢疼痛及腫脹均好轉(zhuǎn)，6例髂靜脈狹窄＞50%（均未植入支架）；NIVCS組、TIVCS組髂靜脈通暢率分別為96.30%、91.04%（P＞0.05）。平均隨訪 15.6（6～30）個(gè)月，失訪25例。靜脈曲張手術(shù)患者均無復(fù)發(fā)；TIVCS組2例DVT復(fù)發(fā)，給予置管溶栓治療后血栓溶解完全；其余患者患肢腫脹及疼痛均有好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)94.17%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后及隨訪時(shí)療效比較

3 討論

IVCS是因髂靜脈受到前方髂總動(dòng)脈及后方椎體壓迫而管腔內(nèi)出現(xiàn)粘連、狹窄甚至閉塞等改變［14］引起髂靜脈血流回流受阻的一組癥候群，主要表現(xiàn)為淺表靜脈曲張、皮膚色素沉著、皮膚瘙癢、潰瘍等一系列下肢CVI癥狀，多見于左下肢，但也見于右下肢，甚至雙下肢［15］。 Raju 等［3］報(bào)道左下肢 CVI患者中 IVCS 發(fā)現(xiàn)率高達(dá) 50%，Liu 等［7］、王利新等［16］報(bào)道IVCS在有癥狀CVI患者中檢出率僅為14.8%，這可能與國(guó)外較早應(yīng)用腔內(nèi)超聲診斷IVCS相關(guān)。IVCS與下肢DVT發(fā)生密切相關(guān)。Carr等［17］研究發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈直徑每減少1 mm，左下肢DVT發(fā)生概率增加1.68倍。

IVCS治療原則為解除壓迫，恢復(fù)髂靜脈通暢。患者早期表現(xiàn)為輕度下肢CVI時(shí)不宜施行血管重建術(shù)，治療方法主要有壓力治療、藥物治療等。國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)CEAP分級(jí)＞C3級(jí)、髂靜脈狹窄＞50%或腔內(nèi)有隔膜、粘連患者予以外科干預(yù)，歐洲指南甚至指出狹窄程度＞30%患者即需手術(shù)干預(yù)［18］。傳統(tǒng)外科手術(shù)主要包括Palma術(shù)、髂靜脈松解術(shù)、襯墊術(shù)等，均存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、遠(yuǎn)期通暢率差等缺點(diǎn)，但對(duì)不宜腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗患者不失為治療方案之一。隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)及器械快速發(fā)展，PTA及支架植入術(shù)已成為IVCS治療首選，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、遠(yuǎn)期通暢率高等優(yōu)點(diǎn)［19］。本研究中3例髂靜脈嚴(yán)重閉塞患者腔內(nèi)治療失敗，可能與早期治療經(jīng)驗(yàn)不足、介入器械相對(duì)不足有關(guān)；NIVCS 組、TIVCS 組隨訪 15.6（6～30）個(gè)月髂靜脈通暢率分別為92.65%、80.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道 類似［4，6，9，20-21］；NIVCS 組、TIVCS 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.70%、16.42%，平均發(fā)生率為9.46%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［9，20］，其中 TIVCS 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯較高可能與血管鞘置入時(shí)間長(zhǎng)、抗凝溶栓相關(guān)［22-23］，與支架植入術(shù)無明顯相關(guān)性。

腔內(nèi)治療后支架通暢率一直是研究熱點(diǎn)。髂靜脈支架植入術(shù)后多種機(jī)制促進(jìn)內(nèi)膜增生，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄/閉塞，繼發(fā)血栓形成等，影響髂靜脈通暢率［24］。研究顯示腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率與髂靜脈嚴(yán)重程度、支架植入位置、支架長(zhǎng)度、支架枚數(shù)及是否伴有 DVT 密切相關(guān)，其中 DVT 是重要影響因素［9，25-26］。文獻(xiàn)報(bào)道血栓性IVCS患者腔內(nèi)治療后中遠(yuǎn)期通暢率明顯低于未形成血栓患者［6-7，26-27］，與本研究結(jié)果相似。分析其原因：①血栓與炎性反應(yīng)密切相關(guān)。血栓可引起受累血管壁廣泛損傷［28］，內(nèi)壁粗糙的裸支架植入血管內(nèi)更會(huì)加重?fù)p傷，從而刺激血管內(nèi)膜增生，引起管腔狹窄［29］，同時(shí)在抗凝不充分及易栓癥等情況下支架內(nèi)易形成血栓。②支架通暢性與良好的流入道及流出道密切相關(guān)［24，30］。 由于病程較長(zhǎng)、治療方式等原因，血栓常不能完全溶解及深靜脈瓣膜功能受到破壞，患肢回心血流量減少及血流速度減慢均可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生、支架內(nèi)血栓形成。③由于陳舊性血栓或病變長(zhǎng)，血栓性IVCS患者常需植入多枚支架及長(zhǎng)段支架，這均已證實(shí)為影響髂靜脈通暢的危險(xiǎn)因素［30］。本研究認(rèn)為，選擇合適類型、長(zhǎng)度、直徑支架，精確定位支架，規(guī)律足量抗凝治療，快速清除IVCS伴DVT患者血栓，對(duì)于保證腔內(nèi)治療后髂靜脈通暢率有重要作用。

總之，腔內(nèi)治療血栓性與非血栓性IVCS患者效果良好，具有成功率高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。血栓性IVCS患者腔內(nèi)治療中遠(yuǎn)期髂靜脈通暢率低于非血栓性IVCS患者。本研究為回顧性研究，未設(shè)立陰性對(duì)照，且隨訪時(shí)間不一致，結(jié)果可能存在一定誤差，最終結(jié)論仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。