優(yōu)化低分子肝素鈉注射流程降低經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者皮下出血的發(fā)生率

鄭曉丹 鄧玉群 黃劍霞 駱惠芬

低分子肝素鈉是肝素經(jīng)裂解而成的低分子量葡糖胺聚糖，平均分子量為4 500 D(1 D=1 g/mol)。低分子肝素鈉是一種抗血栓形成藥物，起效迅速，療效持久，對于血栓栓塞性疾病有效，被廣泛應(yīng)用于治療心絞痛、急性心肌梗死術(shù)后、房顫等[1]。在臨床應(yīng)用過程中，部分患者存在注射低分子肝素鈉后出現(xiàn)皮下出血、瘀斑甚至血腫等[2]。為了降低皮下出血的發(fā)生率，避免血腫的出現(xiàn)，科室于2016年8月-2017年6月對PCI術(shù)后使用低分子肝素鈉皮下注射流程進(jìn)行了優(yōu)化，取得了明顯的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月-2017年6月收治的97例PCI術(shù)后使用低分子肝素鈉皮下注射的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性心肌梗死；年齡28～91歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27；凝血酶原時間(PT)、血小板計數(shù)(PLT)在正常范圍內(nèi)；腹部皮膚無瘀斑、疤痕及硬結(jié)。其中2015年10月-2016年7月收治的41例患者設(shè)為對照組，男性25例，女性16例，年齡31～86歲，平均年齡(58.14±7.60)歲。將2016年8月-2017年6月收治的56例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，男性36例，女性20例，年齡28～91歲，平均年齡(57.26±7.10)歲。2組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

2組選擇的藥物均為一次性預(yù)灌針劑型的低分子肝素鈉0.3 mL?；颊呙?2 h皮下注射1次，每次注射藥物劑量為0.6 mL。

1.2.1 對照組

對照組采取常規(guī)皮下注射流程，具體操作如下：確認(rèn)患者身份和藥物，核對醫(yī)囑，選取臍周部位，將一次性預(yù)灌針劑型的低分子肝素鈉針尖垂直向上排盡空氣，90°角進(jìn)針，進(jìn)針時不捏起腹部皮膚；進(jìn)針深度為1/2～2/3針頭，藥物推注時間5～10 s，注射完畢后立即拔針，按壓5 min。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，明確低分子肝素鈉皮下注射發(fā)生皮下出血的影響因素及預(yù)防措施，并制定優(yōu)化后的皮下注射流程，具體操作流程見表1。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

表1 低分子肝素鈉皮下注射操作流程

比較2組以下指標(biāo)。①治療后2組凝血酶原時間(PT)、血小板計數(shù)(PLT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)。②皮下出血情況：無出血，皮下瘀斑直徑≤0.5 cm；輕度出血，0.5 cm<瘀斑直徑≤1 cm；中度出血，1 cm<瘀斑直徑≤2 cm；重度出血，瘀斑直徑>2 cm或有硬結(jié)血腫形成[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者PT、PLT和APTT值的比較

治療后2組PT、PLT和APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者PT、PLT及APTT比較

2.2 2組患者皮下出血情況的比較

實(shí)驗(yàn)組皮下出血程度輕于對照組。見表3。

表3 2組患者皮下出血情況比較 (例)

注：2組比較，Z=-2.907,P=0.004

3 討論

低分子肝素鈉是目前PCI術(shù)后患者常規(guī)使用的抗凝藥物[10]，然而在注射的過程中，由于評估不全面、患者的體位擺放不正確、注射部位選擇不恰當(dāng)、對藥物劑型不熟悉、進(jìn)針方法不規(guī)范、推藥及停留時間的不統(tǒng)一、健康宣教不到位等原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)[11]，最常見的是皮下出血[12]，不僅增加了患者的疼痛感而且影響了藥物的吸收效果。

通過對低分子肝素鈉皮下注射操作流程的優(yōu)化，既降低了患者皮下出血的發(fā)生率，又保障了低分子肝素鈉抗血栓的效果。本研究著重細(xì)化了每一個操作步驟需要掌握的技巧和方法，統(tǒng)一規(guī)范了評估內(nèi)容、體位準(zhǔn)備、注射部位，制定了“皮下注射字母卡”，使得護(hù)理人員在操作中有章可循，避免同一象限同一部位反復(fù)多次注射；規(guī)范了進(jìn)針的方法、注射的時間和拔針的技巧，并對治療中出現(xiàn)中度、重度皮下出血的患者給出了有效的護(hù)理干預(yù)，在患者出現(xiàn)皮下中度出血時立即給予有效的止血措施，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中56例患者無1例發(fā)生重度出血。同時優(yōu)化注射流程的建立，也指導(dǎo)了護(hù)理人員健康宣教內(nèi)容及注射后12 h內(nèi)觀察的指標(biāo)。此次研究制定了新的專科護(hù)理操作流程，為今后皮下注射抗凝藥物的患者的護(hù)理提供了指引，對降低皮下出血的發(fā)生率、提高患者的舒適度有著重大的意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。