觀察保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)的臨床療效

林慧

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院乳腺外科，福建 福州 350000）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一。世界范圍內(nèi)，乳腺癌的發(fā)病率高居女性惡性腫瘤首位。乳腺癌對(duì)女性身心健康帶來(lái)嚴(yán)重不良影響，甚至對(duì)生命造成威脅，成為現(xiàn)代女性第一殺手。乳腺癌改良根治術(shù)是一種較為常見(jiàn)的臨床治療術(shù)式，淋巴結(jié)清掃是手術(shù)中的重要部分之一，然而淋巴結(jié)清掃術(shù)常造成胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷，引起上肢及腋窩皮膚發(fā)生異常，甚至誘導(dǎo)產(chǎn)生胸肌萎縮，對(duì)術(shù)后患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。相關(guān)研究表明：保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)可以降低患者術(shù)后麻木疼痛的癥狀，改善患者的預(yù)后，能夠提高患者的生存質(zhì)量[2-3]。但一些臨床醫(yī)生認(rèn)為上述術(shù)式不利于腋窩淋巴結(jié)徹底的清掃，會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率以及轉(zhuǎn)移率。因此，本文主要探討保留胸前及肋間臂神經(jīng)在治療乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于2013年1月～2014年12月來(lái)本院治療并且確診為乳腺癌的患者82例作為研究對(duì)象，患者均為女性患者，年齡23～66歲，平均年齡（43.0±3.5）歲。腫瘤位于右側(cè)者44例，左側(cè)者38例。根據(jù)乳腺癌TNM臨床分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期40例，Ⅲ期4例。全部排除了合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其他手術(shù)禁忌證者。隨機(jī)將所有患者分為觀察組41例，對(duì)照組41例。所有患者的年齡、性別及病情等臨床資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者都同意且簽署同意書(shū)，且該方案通過(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均行保留胸大小肌的改良根治術(shù)式（Auchincloss手術(shù)）：①觀察組。行保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的手術(shù)。實(shí)施淋巴結(jié)清掃時(shí)，沿上下方向分離出胸大肌與胸小肌間的間隙，再分離出支配胸大肌的胸前神經(jīng)，使胸小肌內(nèi)側(cè)緣呈游離狀態(tài)，從而使其對(duì)胸前神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支及胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支起保護(hù)作用，同樣使胸小肌外側(cè)緣呈游離狀態(tài)，對(duì)胸前神經(jīng)外側(cè)支起保護(hù)作用；游離暴露胸小肌的止點(diǎn)、暴露腋靜脈胸廓入口處及第3組淋巴結(jié)，施行淋巴結(jié)的清掃；徹底清掃后，將胸小肌往前輕輕牽拉，以暴露第2組淋巴結(jié)，施行淋巴結(jié)的清掃；依次類(lèi)推，然后清掃第1組淋巴結(jié)。暴露并保留肋間臂神經(jīng)通?？捎?種途徑：a.經(jīng)腋靜脈下方；b.經(jīng)肋間臂起始部；c.經(jīng)背闊肌。因肋間臂起始部神經(jīng)位置相對(duì)固定，易于暴露，我們多采用第二種方法。即按從上至下的順序清掃胸壁直至第2肋間時(shí)，在前、側(cè)胸壁交界處可清晰看到垂直胸長(zhǎng)神經(jīng)的神經(jīng)，直徑約2 mm，即為肋間臂神經(jīng)，自內(nèi)向外仔細(xì)輕柔打開(kāi)肋間臂神經(jīng)淺表的軟組織，使其充分游離至胸上壁內(nèi)側(cè)，充分切除應(yīng)該切除的組織[4]；對(duì)于神經(jīng)有多個(gè)分支的，盡量保存其主干或其上方的分支，若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與淋巴結(jié)粘連明顯，則放棄對(duì)該支神經(jīng)的保留[5]。②對(duì)照組。行不保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的手術(shù)。兩組其余操作均相同。清掃完成后均用42～45℃的蒸餾水對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并用5-Fu 1.0浸泡創(chuàng)面。腋下放置優(yōu)質(zhì)的硅膠負(fù)壓引流管，注意引流管的位置，避免牽拉、壓迫、吸附神經(jīng)。手術(shù)后均根據(jù)患者病理結(jié)果、分期、分子分型進(jìn)行規(guī)范的化療、放療、靶向及內(nèi)分泌等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃數(shù)。經(jīng)過(guò)30～36個(gè)月的隨訪，觀察患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)的療效。記錄患者手術(shù)后胸肌萎縮及患側(cè)上臂及腋部感覺(jué)異常的并發(fā)癥的發(fā)生率。胸肌萎縮以患者術(shù)后隨訪時(shí)胸肌超聲圖像厚度減少至健側(cè)胸肌厚度的2/3以上為錄入標(biāo)準(zhǔn)，上臂麻木感及腋窩疼痛等感覺(jué)異常以患者主訴類(lèi)似電刺激樣不適感等癥狀結(jié)合醫(yī)師查體與健側(cè)對(duì)比為錄入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及淋巴結(jié)清掃情況比較研究組術(shù)中出血及淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率比較 觀察組患者保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)，經(jīng)過(guò)30～36個(gè)月的隨訪，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者共4例（9.76%）；對(duì)照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者共5例（12.20%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 對(duì)兩組所有患者進(jìn)行術(shù)后30～36個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組（保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)）出現(xiàn)胸肌萎縮的癥狀者0例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者2例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者2例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率9.76%；對(duì)照組（不保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)）患者中，出現(xiàn)胸肌萎縮者9例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者6例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者14例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率70.7%。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)中情況比較（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

表1 兩組手術(shù)中情況比較（Table 1 Compare the operation situation of the two groups

組別觀察組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值出血量153.98±15.34 156.63±16.54 0.775 0.441手術(shù)時(shí)間92.16±11.61 106.98±12.11 5.656 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)21.1±5.2 21.9±5.8 0.658 0.513

表2 兩組腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)率的比較（n，%）Table 2 Compare the rate of postoperative recurrence and metastasis in the two groups(n，%)

表3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[n（%）]Table 3 Compare incidence of postoperative complications in the two groups[n(%)]

3 討論

全球乳腺癌的發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，乳腺癌是目前常見(jiàn)的一種臨床惡性腫瘤性疾病之一。有資料顯示［6］，全球范圍內(nèi)每年約有167.1萬(wàn)人發(fā)生乳腺癌，并且每年乳腺癌病死人數(shù)約為52.2萬(wàn)人。隨著臨床上對(duì)乳腺癌的不斷認(rèn)識(shí)及治療觀念的更新和轉(zhuǎn)變，其治療已進(jìn)入綜合治療的時(shí)代，形成乳腺癌的局部治療及全身治療并重的全新治療模式，即根據(jù)腫瘤病理特性、分期分型及患者身體狀況，酌情實(shí)施手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及生物靶向治療等手段聯(lián)合治療。但最常用的治療方法仍為外科手術(shù)，范圍包括乳腺及腋窩淋巴結(jié)，淋巴結(jié)的手術(shù)包括前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)的清掃，術(shù)式可有全乳房的切除術(shù)及保乳手術(shù)。在能保留乳房的情況下進(jìn)行手術(shù)切除乳腺癌是乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，同樣能達(dá)到徹底切除腫瘤的目的。縮小手術(shù)范圍，并不意味著手術(shù)越來(lái)越簡(jiǎn)單，而是越來(lái)越精細(xì)[7]。在乳腺癌的手術(shù)過(guò)程中，切除前哨淋巴結(jié)檢測(cè)，往往出現(xiàn)轉(zhuǎn)移一般就須行腋窩淋巴結(jié)的清掃，而在清除淋巴結(jié)的同時(shí)容易損傷胸前及肋間臂神經(jīng)，從而導(dǎo)致女性患者術(shù)后繼發(fā)胸肌萎縮、上肢運(yùn)動(dòng)功能減退、相應(yīng)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)持續(xù)障礙、麻木、燒灼及刺痛感等并癥狀[8]。這種疼痛感及感覺(jué)障礙的現(xiàn)象被稱為肋間臂神經(jīng)綜合征[9]。保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)，在不損傷神經(jīng)的前提下，可最大限度的縮小手術(shù)的范圍，提高其生存質(zhì)量。

從本研究結(jié)果顯示，從手術(shù)中情況看：兩組手術(shù)出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)差異，但是對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間顯著高于研究組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（p＜0.05）。觀察組患者術(shù)中保留胸前及肋間臂神經(jīng)，經(jīng)過(guò)30～36個(gè)月的隨訪，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的患者共4例（9.76%）；對(duì)照組復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者共5例（12.20%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)兩組所有患者進(jìn)行術(shù)后30～36個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組（保留肋間臂及胸前神經(jīng)）出現(xiàn)胸肌萎縮的癥狀者0例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者2例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者2例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率9.6%；腋窩疼痛1例患者在拔除負(fù)壓引流管后癥狀消失，余3例患者2個(gè)月內(nèi)癥狀消失，考慮可能與術(shù)中牽拉挫傷鉗夾，術(shù)后壓迫、引流管吸附有關(guān)。對(duì)照組（不保留肋間臂及胸前神經(jīng)）患者中，出現(xiàn)胸肌萎縮者9例，出現(xiàn)腋窩疼痛的患者6例，出現(xiàn)上臂的麻木感的患者14例，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率70.7%。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者（p＜0.05），表明保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)的乳腺癌手術(shù)并不困難，熟悉神經(jīng)解剖及操作技巧后僅增加十幾分鐘時(shí)間，不影響淋巴清掃的徹底性，并不增加腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，保留胸前神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)對(duì)治療乳腺癌有較好療效，且能后顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，有效控制腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，尤其適合Ⅰ、Ⅱ期的患者［10］，手術(shù)并不困難，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。