個別訓練聯(lián)合小組游戲治療腦癱患兒語言障礙的療效分析△

鄭欽 沈敏 吳燕秋 朱國麗 Kim Hakyung

腦性癱瘓(簡稱“腦癱”)是一組運動和姿勢發(fā)育障礙癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部受到非進行性損傷而引起，常伴有認知、語言、感知、行為障礙和癲癇等[1]。約有75%的腦癱兒童有不同程度的語言障礙[2]，患兒不能像正常同齡兒童一樣表達和理解語言以及用語言進行交流，從而影響患兒與他人、與社會間的交往，阻礙患兒智力及社會適應能力的發(fā)育[3]；同時，由于肢體的運動障礙，患兒活動范圍較小，缺少同伴游戲，也不能適齡地進入學前教育，進一步加重了患兒的各種心理和行為問題，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。近些年來，對于腦癱患兒，在不斷探索適合我國國情的康復模式的同時，也在尋求一些積極的能促進腦癱兒童全面發(fā)展的康復治療方法[4]。游戲治療已經(jīng)被西方國家廣泛運用，在中國香港、臺灣地區(qū)也已積極引進和運用，而在祖國大陸，游戲治療尚處于起步階段[5]。游戲治療的本質(zhì)是結(jié)合游戲的形式達到治療目標的一種心理服務工作[5]，小組游戲療法就是將每個訓練目標設(shè)計成一個個生動有趣的小游戲，將能力相近、性格互補的患兒以3～4人為一組，最大程度發(fā)揮其主觀能動性的一種治療方法。本研究擬采用個別訓練聯(lián)合小組游戲的治療方法對腦癱患兒進行語言康復訓練，探討該方法用于腦癱并語言障礙患兒語訓的技巧及療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及方法 納入標準：①符合腦癱的診斷標準[6]；②經(jīng)S-S(sign-significate relations)語言發(fā)育遲緩評價法[7]評定為語言障礙；③年齡2.0～8.0歲(主要為學齡前兒童，處于語言關(guān)鍵期)；④排除聽力障礙、視力障礙、孤獨癥等合并癥。選取2012年2月～2016年2月上海市康復職業(yè)培訓中心收治，符合上述納入標準的65例腦癱合并語言障礙的患兒為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組(33例)和對照組(32例)；觀察組中，男21例，女12例，年齡2.8～7歲，平均4.45±1.55歲；對照組中，男22例，女10例，年齡3～7.1歲，平均4.32±1.16歲；2組患兒性別、年齡、父母的受教育程度、經(jīng)濟狀況以及家庭康復情況等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2語言訓練方法

1.2.1訓練環(huán)境及模式 在安靜、寬敞、安全的治療室內(nèi)進行，對照組采用一對一的個別訓練形式，治療師和患兒對面而坐進行語言訓練；觀察組采用每周1節(jié)個別訓練課及2節(jié)小組游戲課的語言訓練形式，患兒以治療師為中心圍成扇形就坐，每位患兒由1位家長陪同(主要是母親，坐著患兒身后必要時給予輔助)進行語言訓練。2組均為每日治療1次，每周3次，每次治療30 min，3個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程，共6個月。

1.2.2個體化語言訓練 ①呼吸訓練：最長聲時訓練(發(fā)長音/a/、/i/音)、吹蠟燭、吹氣笛等；②口部運動訓練：用壓舌板或口腔訓練工具進行舌操練習，適時用少許零食誘導或棉簽蘸取冰水增加口腔黏膜的感知覺；③構(gòu)音訓練：用構(gòu)音訓練卡片(依據(jù)漢語拼音21個聲母、37個韻母的發(fā)音順序編制的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、三音節(jié)詞等)進行有針對性的構(gòu)音矯治訓練；④理解能力訓練：常見實物、形狀、顏色及圖卡等的指認和配對等；⑤表達訓練：姿體語言的表達(如打招呼)、情緒的表達(如微笑、生氣等)及看圖片表達詞語或句子。

1.2.3小組游戲治療[8，9]①呼吸訓練游戲：用絲帶模擬“拉大鋸”的游戲來發(fā)長音、用比賽的形式吹氣笛等，有進步表現(xiàn)的患兒給予貼紙獎勵。②口部運動訓練游戲：播放舌操的兒歌、輪流選取1名兒童作為模特，由治療師進行示范，其他家長跟隨治療師進行練習，此項訓練可以讓患兒躺在墊子上進行，用口腔訓練工具輔助。③構(gòu)音訓練游戲：用“變魔術(shù)”的方式出示構(gòu)音卡片，發(fā)音正確的患兒給予獎勵。④主題訓練游戲：如“超市購物”主題，認識蔬菜和水果，可以用仿真玩具增加游戲的趣味性。⑤社會交往游戲：治療師唱自編的“點名歌”，要求點到名的患兒答“到”，然后向治療師問好、握手擁抱，再向其他患兒問好、握手擁抱；訓練結(jié)束時唱“拜拜歌”，患兒之間相互揮手告別(沒有口語能力的患兒在家長輔助下使用肢體語言)。⑥角色扮演游戲：認識“動物寶寶”、“數(shù)字寶寶”、“顏色寶寶”等，用“猜一猜我是誰”進行角色扮演，輪流表達，治療師給予引導和擴展。

1.2.4家庭康復訓練 根據(jù)患兒每次上課的表現(xiàn)、訓練目標的完成情況、語言障礙的特點，治療師詳細告知家長兒童本周的訓練目標，家長應該實施哪些訓練內(nèi)容(如：吃飯時食物很燙，可以教兒童吹一吹，從而進行吹氣練習)，每天完成家庭康復內(nèi)容2～3項(如:呼吸訓練游戲5分鐘、食物誘導舌操5分鐘、/g/的構(gòu)音詞卡跟讀10分鐘等)，每次20～30 min，每周5～6天，并詳細填寫家庭康復反饋記錄。

1.3療效判定標準

1.3.1語言發(fā)育階段評定 2組患兒均于治療前和治療6個月后采用CRRC版S-S語言發(fā)育遲緩評價法[7]評估其語言功能，該評估標準包括符號形式-指示內(nèi)容關(guān)系、基礎(chǔ)過程和交流態(tài)度三個方面；其中符號形式-指示內(nèi)容關(guān)系為評估核心，以對事物事態(tài)的理解、對事物符號以及對詞句語法的理解和表達作為評估指標，將兒童語言發(fā)展分為5個階段(表1)。

1.3.2臨床療效評定標準 語言功能在同一等級有明顯改善為好轉(zhuǎn)；上升一等級或多個等級為顯效；無明顯改善或退化為無效；總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

表1 符號形式-指示內(nèi)容關(guān)系各階段的評估內(nèi)容及評估依據(jù)

2 結(jié)果

2.1兩組語言發(fā)育階段評估比較 兩組治療前后語言發(fā)育階段評估結(jié)果見表2，可見兩組患兒的語言能力均有進步，治療后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明觀察組的患兒語言能力提高程度優(yōu)于對照組。

表2 兩組訓練前后符號形式與指示內(nèi)容各階段例數(shù)分布(例)

注：經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，兩組患兒治療前比較，z=0.875,P>0.05；觀察組治療前、后組內(nèi)比較，z=4.943,P<0.01；對照組治療前、后組內(nèi)比較，z=2.571,P<0.05；兩組患兒治療后組間比較，z=5.332,P<0.01。

2.2兩組臨床療效比較 經(jīng)6個月治療后，觀察組治療前第1階段的2例為顯效；第2階段10例中好轉(zhuǎn)2例，顯效8例；第3階段21例中好轉(zhuǎn)11例，顯效8例，無效2例。對照組治療前第1階段的1例為顯效；第2階段11例中好轉(zhuǎn)5例，顯效2例，無效4例；第3階段20例中好轉(zhuǎn)10例，顯效4例，無效6例。觀察組總有效率為93.9%(31/33)，對照組總有效率為68.7%(22/32)，觀察組的療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)(表3)。

表3 兩組患者訓練6個月后療效比較(例)

注：*與對照組比較，χ2=6.84,P<0.01。

2.3家庭康復反饋記錄比較 對照組平均每周完成家庭訓練5.2天，每天每次平均23.3 min，觀察組平均每周完成家庭訓練5.1天，每天每次平均24.1 min，兩組患兒的家庭康復情況均完成良好，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦科學研究表明，兒童游戲的經(jīng)驗對大腦回路發(fā)育和兒童智力發(fā)育的廣度及質(zhì)量起重要作用[10]；當他們愉悅、興奮或是大笑時都能增強生物電信號及連接大腦穩(wěn)定的回路，大腦認知的發(fā)展能很好地通過游戲得以提高[11，12]。

游戲治療是一種低成本、高效且便于推廣的心理治療方法，其應用于心理障礙兒童的效果越來越受到肯定[5]。同時，大量實踐證明游戲治療不僅對非正常心理的兒童有治療作用，對正常兒童的心理健康發(fā)展的預防干預也具有良好的發(fā)展前景[13]。游戲是兒童的天性，腦癱兒童也不例外，由于腦癱兒童姿勢異常、活動受限，常常缺少玩伴，又因為其大部分時間用于康復訓練，不能適時進入幼兒園學習，因此，腦癱兒童對游戲的需求、對同伴的渴望尤為明顯。 小組游戲治療就是將同伴和游戲兩個元素融合，并將每一個學習技能設(shè)計成生動、有趣、又富有情景的小游戲，讓3～4個兒童一起進行訓練，在游戲中，兒童可以進行角色扮演、相互合作，也可以互相競賽，激發(fā)他們興趣，同時感受游戲過程中帶來的各種喜怒哀樂的情感變化。

從文中結(jié)果看治療前二組患兒不同語言發(fā)育階段的例數(shù)無顯著差異，治療后，觀察組在同一級別好轉(zhuǎn)的例數(shù)及上升一個或多個等級的顯效例數(shù)明顯多于對照組，觀察組總有效率(93.94%)明顯高于對照組(68.75%)(P<0.05)，可見個別訓練聯(lián)合小組游戲訓練的語言訓練方法治療腦癱并語言障礙兒童的療效優(yōu)于個別訓練方法；其原因在于，患兒在小組游戲治療中積極性更高，模仿力和主動表達能力明顯提高，當他們得到表揚或獎勵時的榮譽感更加充分地被激發(fā)出來；同時，由于家長的陪同和參與，提高了家長的康復意識、康復技能，有利于建立“治療師-患兒-家長”的康復模式。但是，腦癱兒童的語言障礙特點又具有個體差異性，比如：構(gòu)音障礙中，有些兒童是舌尖前音歪曲，有些兒童是舌根音前置，針對這些難點，在個別語言訓練中進行針對性訓練，在小組游戲治療中可以再給予強化和鞏固。因此，個別訓練聯(lián)合小組游戲治療不僅對構(gòu)音障礙、語言表達、語言理解方面有顯著效果，還對腦癱兒童智力、心理、社會交往能力的提高起到促進作用。

如果誤認為在兒童的游戲治療中游戲本身就可以達到治療的效果，不需要成人的組織與指導，是不正確的[5]。首先，治療師必須詳細評估兒童的運動能力、認知水平、口部運動技能、語言表達能力等，再根據(jù)評估結(jié)果設(shè)計游戲的難易度，并設(shè)定預期的康復目標，每次治療結(jié)束時給予點評，指出已掌握的技能、需鞏固的技能以及下一步的訓練目標，如此循序漸進，才能取得良好的語言訓練效果。目前，國內(nèi)對游戲治療的研究仍處于起步階段，具體針對某種類型特殊兒童進行小組游戲治療的研究并不是很多[14]。本研究針對伴有語言障礙腦癱患兒的小組游戲治療方法對國內(nèi)開展此類語言治療有一定的參考意義；由于病例數(shù)量有限，且僅觀察了治療6個月的療效，大部分兒童還處于治療期，缺少治療結(jié)束后的回訪和效果追蹤，因此，小組游戲治療對腦癱兒童或其他障礙兒童的療效還需在臨床上進一步實踐和驗證，以期為更多的患者服務。