主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓1例

李楊，李玉坤，周先保，林華剛

作者單位：1 100039 北京,北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院腫瘤外科

1 病例

患者男性，47歲，主因“雙眼左外側(cè)偏盲伴頭痛、腰痛1 d”入院，入院后患者行1.5T頭顱核磁（MRI）檢查，結(jié)果顯示T2 Flare（圖1A）和彌散加權(quán)（DWI）（圖1B）可見右枕葉片狀高信號(hào)影像，提示為右側(cè)枕葉急性腦梗塞。為進(jìn)一步查明血栓來源，行主動(dòng)脈血管造影術(shù)（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈左前側(cè)壁可見1.3 cm×1.3 cm充盈缺損，表面凸凹不平（圖2A），有蒂附著于主動(dòng)脈壁（圖2B）；左腎呈部分梗塞后改變（圖2C）；腹主動(dòng)脈分叉處可見血栓（圖2D）?；?yàn)檢查結(jié)果：白細(xì)胞6.0×109/L，C-反應(yīng)蛋白8 mg/L，血小板258×109/L，D-二聚體350 μg/L，乳酸1.2 mmol/L。入院診斷為“主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓”，建議其手術(shù)治療，因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者拒絕，故采用保守治療方案：硫酸氫氯吡格雷片（150 mg 1/d）和利伐沙班片（10 mg 1/d），服藥2周后復(fù)查主動(dòng)脈CT血管造影術(shù)（CTA），主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓消失，未出現(xiàn)新的腦部、腹腔臟器及肢體栓塞。

圖1 頭顱MRI檢查

圖2 主動(dòng)脈CTA檢查

2 討論

主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓是一種極罕見疾病，發(fā)病率目前不明。有尸檢報(bào)告指出主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓檢出率約為0.45%，但因主動(dòng)脈腔內(nèi)血栓脫落后無任何異常表現(xiàn)，其實(shí)際發(fā)病率可能更高[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道主動(dòng)脈內(nèi)漂浮血栓的發(fā)病部位，以腹主動(dòng)脈發(fā)生率最高，約51%，降主動(dòng)脈28%，遠(yuǎn)側(cè)主動(dòng)脈弓16%（多好發(fā)于主動(dòng)脈峽部），升主動(dòng)脈5%。主動(dòng)脈漂浮血栓臨床表現(xiàn)無特異性，輕者可無癥狀，大部分為動(dòng)脈栓塞及相關(guān)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，且可能引起顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞、內(nèi)臟栓塞、外周動(dòng)脈栓塞等[4,5]。文獻(xiàn)報(bào)道指出主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓發(fā)生栓塞事件的幾率為73%，患者常因栓塞就診而被查出[6]。

主動(dòng)脈內(nèi)漂浮血栓形成的病因尚不清楚，可能與主動(dòng)脈相關(guān)性疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)性疾病，以及高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、醫(yī)源性操作等有關(guān)[7-10]。大部分來源于主動(dòng)脈的栓子都集中在主動(dòng)脈粥樣硬化病變，這種病變部位為血栓形成提供了滋生地，而形成的血栓可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞。

本例患者是因雙眼左側(cè)偏盲伴頭痛，行頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)右枕葉急性腦梗塞。大面積腦梗塞考慮可能為循環(huán)來源的栓子所致，再行主動(dòng)脈CTA發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓，位于升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈，同時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎臟部分栓塞后改變。主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，在CTA橫斷面上至少連續(xù)2個(gè)層面表現(xiàn)為低密度充盈缺損，血栓近端粘附在動(dòng)脈壁上，遠(yuǎn)端為造影劑環(huán)繞。另外，B超下可看到血栓遠(yuǎn)端隨血流擺動(dòng)，呈漂浮狀態(tài)。此患者行心臟超聲并未發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈腔內(nèi)的漂浮血栓，分析原因?yàn)椋阂环矫嬗捎谘ㄎ挥谏鲃?dòng)脈的中遠(yuǎn)端；另一方面可能相關(guān)超聲醫(yī)師缺乏對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮血栓的認(rèn)識(shí)，普遍認(rèn)為升主動(dòng)脈內(nèi)血流速度快、壓力高，成形或附著血栓的可能性極小，循環(huán)栓子多來自心腔內(nèi)。

由于主動(dòng)脈內(nèi)漂浮血栓國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，除了針對(duì)外周動(dòng)脈栓塞治療外，針對(duì)主動(dòng)脈病變，目前治療方法有保守治療（藥物治療），外科治療，血管腔內(nèi)治療及雜交手術(shù)治療等[11-13]。此患者因升主動(dòng)脈病變位置特殊，需行停循環(huán)手術(shù)，且患者又處于急性腦梗期，手術(shù)發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)明顯增加，現(xiàn)有介入手術(shù)技術(shù)不能保證完整清除升主動(dòng)脈血栓。經(jīng)專家會(huì)診及全科討論后決定給予患者硫酸氫氯吡格雷片（150 mg 1/d）和利伐沙班片（10 mg 1/d）聯(lián)合抗凝，2周后復(fù)查主動(dòng)脈CTA，主動(dòng)脈內(nèi)漂浮血栓消失，未出現(xiàn)新的腦部、腹腔臟器及肢體栓塞等并發(fā)癥。

由于主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓的發(fā)病率低，且無特殊臨床表現(xiàn)，輕者可無癥狀，臨床漏診率較高，故當(dāng)患者反復(fù)出現(xiàn)栓塞而排外心源性栓子時(shí)，應(yīng)常規(guī)排查主動(dòng)脈腔內(nèi)漂浮血栓的可能性。