冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的影響因素及臨床研究

陳玄祖

作者單位：1 100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

冠狀動(dòng)脈慢血流（CSFP）是指除外冠狀動(dòng)脈（冠脈）成形術(shù)后、溶栓治療后、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、痙攣、瓣膜病和心肌病等因素，冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈存在明顯病變，卻發(fā)生血流關(guān)注延遲的現(xiàn)象。1972年Tamble等[1]首次報(bào)道了這一現(xiàn)象。隨著冠脈造影技術(shù)廣泛開(kāi)展，此類患者屢見(jiàn)不鮮，在懷疑心血管疾病的患者中，CSF發(fā)生率為7%[2]，在行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者中，其發(fā)生率約1%[3]。此類患者治療時(shí)應(yīng)用常規(guī)抗心絞痛治療，并無(wú)明顯療效。為探討形成這種慢血流現(xiàn)象的相關(guān)危險(xiǎn)因素，我們通過(guò)分析CSFP患者的臨床特點(diǎn)并與其療效進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 以2017年1月～12月于收治首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院收治的心內(nèi)科以“心絞痛”為診斷收住院的患者142例為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷均符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)冠脈造影發(fā)現(xiàn)其存在慢血流現(xiàn)象，冠脈未見(jiàn)明顯狹窄且不合并冠脈異常擴(kuò)張、冠脈血栓、夾層、冠狀動(dòng)脈瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、慢性肺源性心臟病及嚴(yán)重心功能不全；難以控制的高血壓、繼發(fā)性高血壓及外周血管病；既往腦出血及腦梗塞等腦血管意外病史；嚴(yán)重肝腎疾病；重度貧血及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者等。

所有入選患者隨機(jī)分為觀察組（n=72）和對(duì)照組（n=70），入院后常規(guī)收集患者的血常規(guī)、血脂、凝血系列化驗(yàn)結(jié)果及冠脈造影結(jié)果，特別是超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和同型半胱氨酸水平（Hcy）并評(píng)估前列地爾對(duì)hs-CRP、Hcy水平表達(dá)的影響。

1.2 研究方法 對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用硝酸脂類及阿司匹林治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用前列地爾10 μg加入100 ml至0.9%生理鹽水中靜脈滴注，7 d為一療程。觀察組和對(duì)照組患者在一般資料如性別、年齡、血壓等均無(wú)明顯差異，P＞0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.3 療效觀察 有效：臨床治療7 d后，胸痛等癥狀消失、靜息心電圖恢復(fù)正常且未合并其他心血管事件發(fā)生判斷為有效；無(wú)效：臨床治療7 d后，胸部不適癥狀無(wú)明顯改善或期間出現(xiàn)了心肌梗塞等為無(wú)效。兩組患者治療后均復(fù)查冠脈造影，并評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度。

1.4 冠狀動(dòng)脈血流速度的評(píng)價(jià)方法 從股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑采用Judkins技術(shù)行選擇性CAG，記錄造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈至造影劑到達(dá)該支冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端末梢處的心動(dòng)周期。使用校正的TIMI幀數(shù)[4]（CTFC）方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流速度。超過(guò)正常血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷CSF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或百分比表示，組間比較分別用非配對(duì)的t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組吸煙史和發(fā)病前飲酒史，分別為45例和50例，對(duì)照組吸煙史和發(fā)病前飲酒史，分別為19例和20例，觀察組發(fā)病前有飲酒史和吸煙史的患者明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。

2.2 兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察組和對(duì)照組患者的心率、血壓、血脂、尿酸、凝血指標(biāo)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而觀察組血小板平均容積（MVP）高于對(duì)照組（P＜0.05）見(jiàn)表2，觀察組治療后hs-CRP、Hcy表達(dá)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者治療后hs-CRP、Hcy均低于治療前（表3）。

2.3 療效觀察 1個(gè)療程結(jié)束后分別對(duì)觀察組和對(duì)照組的患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，觀察組中有效56例，有效率77.78%；對(duì)照組有效21例，有效率30%，觀察組的有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。冠脈血流變化，1個(gè)療程后行冠脈造影復(fù)查，造影結(jié)果示：兩組CTFC均明顯下降，觀察組血流恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），兩組均未出現(xiàn)心血管事件，見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

表1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01

組別 觀察組（n=72） 對(duì)照組（n=70）年齡（歲） 55.26±11.38 54.35±12.05男性（n，%） 53（73.61） 59（84.29）吸煙（n，%） 45（62.50） 50（71.42）飲酒史（n，%） 19（26.39） 20（28.57）心率（次/min） 73.52±3.48 75.65±4.25 2型糖尿?。╪，%） 35（48.61） 38（54.29）收縮壓（mmHg） 145.28±4.54 143.46±4.57舒張壓（mmHg） 88.65±3.78 89.94±2.51血小板平均容積（fl） 9.88±1.50a 7.10±0.62血糖（mol/L） 6.91±0.93 5.10±0.76三酰甘油（mol/L） 2.36±0.38a 1.91±0.39高密度脂蛋白膽固醇（mol/L） 1.68±0.11a 1.37±0.11低密度脂蛋白膽固醇（mol/L） 2.49±0.27a 2.35±0.28血小板平均容積（fl） 9.88±1.50a 7.10±0.62血糖（mol/L） 6.91±0.93 5.10±0.76三酰甘油（mol/L） 2.36±0.38a 1.91±0.39尿酸（μmol/L） 347.86±32.68370.29±12.71 APTT（s） 35.04±2.35 34.33±1.80

表2 兩組患者治療前后hs-CRP、Hcy變化

表3 前列地爾治療前后CTFC比較（幀）

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（CSFP）是指在冠脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠脈存在明顯病變，但遠(yuǎn)端發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象，接受冠脈造影的患者中約1%存在冠狀動(dòng)脈慢血流。慢血流現(xiàn)象導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，進(jìn)而影響心肌供血，這與X綜合征看起來(lái)相似，但實(shí)際上二者還是有一些差別的,為了與X綜合征性區(qū)別，被研究人員稱為Y綜合征[5]。CSFP在靜息狀態(tài)下血管阻力異常增高，但對(duì)擴(kuò)血管藥物反應(yīng)正常，而X綜合征患者靜息狀態(tài)血管阻力正常，對(duì)血管刺激不敏感。X綜合征主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降，多在活動(dòng)中發(fā)生勞累型心絞痛；相對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流患者來(lái)說(shuō)，X綜合征患者預(yù)后較好，較少發(fā)生猝死。

目前對(duì)于CSFP的發(fā)病機(jī)制還不清楚，比較認(rèn)可的CSFP病理機(jī)制包括：內(nèi)皮和血管舒縮功能障礙（微循環(huán)功能異常/微血管痙攣）、炎性反應(yīng)、血小板的影響、動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗、同型半胱氨酸水平等。2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI沒(méi)有給出證據(jù)級(jí)別推薦，但提出盡管沒(méi)有一致作用，預(yù)防和治療無(wú)復(fù)流策略包括：①GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；②血管擴(kuò)張劑；③各種代謝通路抑制劑（前列地爾）。雖然指南推薦許多藥物可以用于預(yù)防和治療無(wú)復(fù)流，但其療效有限，如何尋找一種有效的治療方法和藥物是未來(lái)的臨床研究方向[6]。

由于CSFP不是單一因素所致的疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前缺乏足夠的了解，因此CSFP的治療還無(wú)統(tǒng)一定論。目前治療的藥物集中在于改善冠狀動(dòng)脈的微血管舒張功能。冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾治療冠狀動(dòng)脈慢血流CSFP患者，觀察即刻效果發(fā)現(xiàn)用藥前后TIMI血流比較，其差異顯著，慢血流可有效改善，且療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用硝酸異山梨酯[7]。有學(xué)者觀察了尼可地爾、阿托伐他汀及阿司匹林聯(lián)合治療對(duì)CSFP的療效及血漿脂聯(lián)素（ANP）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSFP患者胸痛改善率為82%，ANP水平較前明顯升高，hs-CRP水平較前明顯減低，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]（P＜0.05）。

Sen[9]和Nurkalem[10]發(fā)現(xiàn)CSF患者的MVP明顯升高，在CSF患者中，TIMI幀數(shù)與MVP呈明顯的正相關(guān)，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，MVP、飲酒可能是造成CSF的一個(gè)原因，可能與飲酒后身體大部分缺水血液濃縮有關(guān)。如能有效的改變血小板的反應(yīng)性和聚集性，也許一部分CSF的患者將會(huì)從中獲益[11]。本研究前列地爾對(duì)冠狀慢血流現(xiàn)象起到明顯的改善作用，可能與抑制血小板聚集，改善血小板功能有關(guān)。本研究結(jié)果提示：飲酒、吸煙、MVP增高可能是慢血流發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)用前列地爾治療CSFP療效較為明顯。由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，需進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究論證。