肺部超聲POCUS方案監(jiān)測肺水腫的可行性評價

徐崢嶸 ，張娜雯，張耀

作者單位：1 518101 深圳,深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科;2 524023 湛江,廣東醫(yī)科大學(xué)

肺部由于富含氣體，一直被認(rèn)為是超聲的禁區(qū)。然而當(dāng)心肺功能障礙（如心衰）時肺泡和間質(zhì)含水量的改變可產(chǎn)生超聲影像及偽像，使肺超聲檢查成為可能。1982年，Ziskin等首次描述肺水腫時肺部超聲偽像：肺彗尾征（ULCs）[1]，其發(fā)自胸膜線、高回聲、鐳射樣、不衰減、直達(dá)屏幕邊緣并可隨呼吸來回移動，又稱為B線。研究表明B線對肺水腫具有一定的診斷意義[2,3]。初始肺部超聲多應(yīng)用于呼吸困難的鑒別診斷，和疑診或確診心力衰竭的患者[4-10]，近年來也有研究顯示肺超聲可用于肺水腫的監(jiān)測及預(yù)后評估[11,12]。肺部超聲實(shí)用、易學(xué)、便捷、非有創(chuàng)性等特點(diǎn)使其獲得快速發(fā)展。但是目前肺部超聲操作方法多樣，每個研究者采取掃描分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)不同[11,14]，影響研究結(jié)果的參考價值。2012年國際肺超聲循證醫(yī)學(xué)推薦POCUS（Point of care lung ultrasound）方案，每側(cè)肺野分為4個區(qū)域，兩側(cè)共8個區(qū)[13]。顯而易見，POCUS方案較其他方案效率更高，更有利于心衰患者的檢查，然而該方案對肺水腫的監(jiān)測及預(yù)后評估的研究鮮有報道。本研究旨在通過肺水腫治療前后B線的動態(tài)變化以及出院當(dāng)天（T3）B線數(shù)量與主要心血管終點(diǎn)事件關(guān)系，探討POCUS方案在肺水腫監(jiān)測及預(yù)后評估方面的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2015年7月～2016年12月于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的臨床確診為心力衰竭（心衰）的患者136例，其中男性93例，女性43例，年齡25～84（55.54±14.07）歲。心衰的診斷由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)病史（患者既往因心衰多次入院）、癥狀（呼吸困難、咳嗽、疲乏、少尿、消化道癥狀等）、體征（水腫、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等）、客觀檢測[胸片、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%、N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）≥2000 pg/ml]等多方面作出診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②患有肺部疾病（肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤）；③慢性腎臟病5期者；④不同意參與研究者。所有患者在住院第1 d（T1）、第3 d（T2）和出院當(dāng)天（T3）完善肺部超聲，且均獲得良好的肺部超聲圖像。根據(jù)出院當(dāng)天床旁B線的數(shù)量，將患者分為兩組：A組82例（ULCs T3＜10）；B組54例（ULCs T3≥10）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)患者的病情，在住院期間采取病因治療、一般治療、藥物治療等。病因治療：治療基礎(chǔ)疾病和消除誘因。一般治療：休息和控制鈉鹽的攝入等。藥物治療：利尿劑（雙氫克尿塞、安體舒通、呋塞米等）；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（依那普利等）；正性肌力藥（地高辛）；β受體阻滯劑（美托洛爾等）；擴(kuò)血管藥物（硝酸酯類藥物）。

1.2.2 超聲心動圖檢查 選用飛利浦CX50彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭2.5～3.5 MHz，在患者平臥位或接近平臥位狀態(tài)下完成心臟彩超及肺部超聲檢查，測量并記錄左房內(nèi)徑、左室舒張末徑、左室收縮末徑、LVEF和肺動脈收縮壓等數(shù)據(jù)。左房內(nèi)徑、左室舒張末徑、左室收縮末徑等采用M型超聲測量，左室射血分?jǐn)?shù)用雙平面Simpson法測定，肺動脈收縮壓用三尖瓣反流法測定。

1.2.3 肺部超聲 B線發(fā)自胸膜線、高回聲、鐳射樣、不衰減、直達(dá)屏幕邊緣并可隨呼吸來回移動，又稱之為肺彗尾（ULCs）。肺部超聲操作手法采用2012年肺超聲指南推薦手法，每側(cè)肺野分為4個區(qū)域，即胸骨旁線、腋前線和腋后線三條縱線將每側(cè)肺野分為前胸部及側(cè)胸部，再根據(jù)第四肋間水平線將其分為上下兩部分，前胸上下部和側(cè)胸上下部依次記為第1、2、3、4分區(qū)，兩側(cè)共8個區(qū)域，每個分區(qū)記錄B線數(shù)量（0～10條），并進(jìn)行匯總（0～80條）。納入研究所有患者的影像學(xué)資料（包括超聲靜態(tài)圖像和動態(tài)圖像）均妥善保存，肺超聲結(jié)果判斷由兩位具備肺超聲經(jīng)驗醫(yī)師決定；若診斷存在異議時，須由三位具備肺超聲經(jīng)驗醫(yī)師討論后決定。

1.2.4 NT-proBNP檢測 取晨間空腹靜脈血2 ml，采用雙向側(cè)流免疫法檢測NT-proBNP濃度，儀器為瑞萊生物工程（深圳）公司提供的ReLIATM檢測儀。

1.2.5 隨訪 患者出院后跟蹤隨訪6個月，以全因死亡或心衰再住院為主要心血管終點(diǎn)事件（MACE）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman分析法，生存分析采用Cox回歸風(fēng)險模型及Kaplan-Meier分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病構(gòu)成比及腎小球濾過率等未見明顯差異（P均＞0.05）。B組患者中NYHA Ⅲ級以上人數(shù)、住院第1 d、第3 d及出院當(dāng)天的NT-ProBNP水平、B線條數(shù)、MACE事件發(fā)生率高于A組，LVEF低于A組（P均＜0.05）（表1）。

2.2 相關(guān)性分析 B線與NT-ProBNP進(jìn)行spearman相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.784、r2=0.719、r3=0.750（P均＜0.05，表2）。

2.3 COX回歸分析 隨訪6個月中發(fā)生死亡或心衰再住院事件的44例（32.4%），其中死亡1例，心衰再住院的43例，最早發(fā)生心衰再住院事件的為出院后第13 d。COX回歸模型風(fēng)險分析提示NTProBNPT3 （HR=1.523，95%CI：1.191～2.004，P＜0.05）、心功能 （HR=1.151，95%CI：1.001～1.607，P＜0.05）及ULCsT3（HR=1.462，95%CI：1.159～1.961，P＜0.05）為6個月后發(fā)生MACE事件的危險因素（表3）。Kaplan-Meier分析提示出院時B組患者6個月內(nèi)累積生存率明顯低于A組（P＜0.05，圖1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 B線與NT-ProBNP的相關(guān)性

3 討論

肺水腫的早期識別與定量評估是臨床上心衰管理與治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的肺水腫評價方式X線由于存在諸多的局限性：敏感性低、具有放射性、易受患者體位、閱片者影像學(xué)知識和經(jīng)驗影響。2012年歐洲心衰指南已不推薦作為慢性心衰患者肺水腫的常規(guī)評估方式[14]。肺水腫監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)如肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）或血管外肺水（EVLW）能直接反映肺水腫程度，但屬于侵入性的檢查，臨床上可行性欠佳。研究也提示肺超聲在肺水腫診斷、監(jiān)測及預(yù)后評估等方面具有一定的意義。近年來，半定量分析的肺超聲獲得迅速發(fā)展，然而傳統(tǒng)的肺超聲方案操作繁瑣，檢查耗時長，且需翻動患者不利于心力衰竭患者管理。肺超聲POCUS方案由傳統(tǒng)方案28個區(qū)域減少至8個區(qū)域，大大提高效率，然而該方案在肺水腫監(jiān)測及預(yù)后方面的研究鮮有報導(dǎo)。本研究旨在通過肺水腫治療前后B線的動態(tài)變化探討POCUS方案在肺水腫監(jiān)測及預(yù)后評估方面的意義。

從本研究結(jié)果獲悉，隨著治療患者心衰好轉(zhuǎn)，肺水腫的減輕，NT-ProBNP由入院時（1908.95±684.63）pg/ml降至（506.71±339.56）pg/ml，B線也相應(yīng)地由入院時（19.14±5.15）條降至出院時（9.09±2.78）條，意味著POCUS方案一定程度上能反映出EVLW的變化，并未由于掃描區(qū)域的減少而導(dǎo)致效能的下降，可用于臨床上肺水腫的監(jiān)測，這與Platz等[12]研究結(jié)果一致。而Spevack等[15]研究顯示POCUS方案能顯示肺水腫治療前后B線減少的趨勢，但差別并無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與其研究納入樣本量少（50例）、心力衰竭程度較輕等因素相關(guān)，另外有高達(dá)28%的心衰患者未完成三次的肺部超聲檢查，這也對研究結(jié)果造成很大的影響。EVLW除了與左室舒張末壓相關(guān)外，肺血管的通透性也是重要的影響因素。因而在固定的心力衰竭患者中，EVLW的變化主要反映增加的左室舒張末壓，代表著血流動力學(xué)的變異，很多時候B線與代表著血流動力學(xué)改變的指標(biāo)NT-proBNP存在一定的相關(guān)性，本研究中B線與NT-ProBNP相關(guān)良好（相關(guān)系數(shù)分別為r1=0.784、r2=0.719、r3=0.750）。B線與NT-proBNP可以互相增加彼此在心衰中的診斷價值，而且NT-proBNP處于灰色范圍時，肺部超聲還可以為我們提供另外一種了解肺水腫的方式。在本研究結(jié)果提示B組中NYHA Ⅲ級以上患者較多，LVEF值低下，住院時間較長，預(yù)后也較差（B組的6個月內(nèi)MACE發(fā)生率約是A組的1.93倍）。EVLW也是心力衰竭預(yù)后的重要影響因素，B線能實(shí)時有效地反映EVLW。COX回歸分析顯示ULCsT3是獨(dú)立于NT-ProBNP、心功能之外影響心衰預(yù)后的重要預(yù)測因素，這與肺超聲傳統(tǒng)方案研究結(jié)果一致[16,17]。

表3 COX回歸模型風(fēng)險多因素分析

圖1 出院當(dāng)天B線6個月的生存分析曲線

POCUS方案以每個區(qū)域的一個掃描點(diǎn)作為該區(qū)域肺部含水量的評價指標(biāo)，增加誤差的可能。但從本研究結(jié)果來看，POCUS方案效能并不劣于傳統(tǒng)方案。這可能與心衰肺水腫時雙側(cè)的EVLW差異不明顯，而且POCUS方案需完善雙側(cè)胸廓共8個區(qū)域，從而減少誤差的可能。當(dāng)然，本研究尚存在一定的局限性：如未與肺部超聲傳統(tǒng)方案作直接比較研究，樣本量較少。另外，未將EVLW納入研究，僅與目前常使用的工具NT-proBNP進(jìn)行比較也是本研究中的不足之處。

綜上所述，肺超聲POCUS方案可實(shí)時有效地反映肺水腫程度，是可行的肺水腫監(jiān)測方式，對心力衰竭患者短期預(yù)后評估也具有一定的意義。POCUS方案豐富評估肺水腫的手段，另外在與NT-proBNP等檢查結(jié)合時，提高臨床上鑒別診斷肺水腫的準(zhǔn)確性。