增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)

郭嬌，侯明杰，吳艷婷

作者單位：1 450008 鄭州,河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心病二區(qū);2 450061 鄭州,河南省鄭州市第六人民醫(yī)院感染二科

不穩(wěn)定型心絞痛是臨床心內(nèi)科常見的急危重癥之一，其病變多樣，發(fā)病急，病情變化快，對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，因此盡早識(shí)別、及時(shí)診治十分重要?，F(xiàn)階段，血管內(nèi)介入治療與外科治療費(fèi)用昂貴，且均屬于有創(chuàng)性操作，部分患者不愿接受，選擇一種保守的治療方式尤為重要。研究顯示，增強(qiáng)型體外反搏術(shù)對(duì)該類患者有良好的治療效果。本研究擬通過對(duì)已公開發(fā)表的增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效評(píng)價(jià)的文章進(jìn)行薈萃分析，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其療效。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：納入所有增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的RCT，無(wú)論是否采用盲法；②研究對(duì)象：納入經(jīng)臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的患者，種族和國(guó)籍不限；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)治療；④測(cè)量指標(biāo)：心絞痛療效、心電圖療效、心絞痛持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量、心絞痛發(fā)作頻率、24 h缺血總負(fù)荷、6 min步行實(shí)驗(yàn)、ST段壓低程度等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象排除穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型），排除合并嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)疾病者；排除妊娠婦女；排除精神異常者；②檢索過程中僅檢索到文獻(xiàn)摘要，且聯(lián)系作者未回復(fù)者；③薈萃分析所需必要資料報(bào)告不全且聯(lián)系作者未回復(fù)或回復(fù)未獲得必須資料者；④同一機(jī)構(gòu)發(fā)表的兩篇文獻(xiàn)報(bào)道了相似的隨訪區(qū)間及相同目標(biāo)結(jié)果時(shí)，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報(bào)道，并與文獻(xiàn)作者聯(lián)系以澄清分歧。

1.2 檢索策略 由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索PubMed、VIP、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的中/英文增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛的RCT文獻(xiàn)。自建庫(kù)至2017年6月30日時(shí)限內(nèi)的文獻(xiàn)均納入檢索范圍。同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。同時(shí)，為盡可能增加納入文獻(xiàn)資料，完善研究?jī)?nèi)容，對(duì)納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)報(bào)告不詳或相關(guān)資料缺乏的，通過郵件與原作者進(jìn)行聯(lián)系獲取。

1.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由2名評(píng)價(jià)員根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.3版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分別獨(dú)立評(píng)估所納入的RCT，不一致的地方由第3位評(píng)價(jià)員介入并通過討論達(dá)成一致。2名評(píng)價(jià)員分別從隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生，分配方案的隱藏，盲法的實(shí)施，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，無(wú)選擇性報(bào)告結(jié)果，其他偏倚來源這6個(gè)方面對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，對(duì)偏倚來源的評(píng)價(jià)中“Low risk”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“High risk”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“Unclear risk”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行，若遇爭(zhēng)議則由第3名評(píng)價(jià)員進(jìn)行討論。內(nèi)容包括樣本納入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對(duì)象的基本資料，研究條件，干預(yù)方法，測(cè)量指標(biāo)，隨訪持續(xù)時(shí)間，病例流失率和流失原因，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法等。缺乏的資料通過電話或郵件與作者聯(lián)系補(bǔ)充。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對(duì)所納入文獻(xiàn)中提取的資料進(jìn)行Meta分析。首先通過χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)同類研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質(zhì)性的可能性小，使用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1，I2＞50%，說明研究間異質(zhì)性明顯，則對(duì)其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析（如亞組只有一項(xiàng)研究仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計(jì)量），必要時(shí)采用敏感性分析來分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，若異質(zhì)性過大并不能判斷其來源則放棄Meta分析改為描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)連續(xù)性資料，如使用測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差（MD）進(jìn)行分析；若對(duì)相同變量使用不同測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）。若臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)不足，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。同時(shí)采用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索式初檢出相關(guān)文獻(xiàn)108篇，經(jīng)閱讀文題和（或）摘要后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的94篇，最終納入合格文獻(xiàn)14篇[1-14]，共1365例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入研究基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征見表1。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)所納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果提示：納入的14個(gè)研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚（見圖2～3）。14個(gè)研究均提及“隨機(jī)”，其中3個(gè)研究描述為隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生，其余未進(jìn)行詳細(xì)描述。所有研究均未提及盲法及分配方案隱藏情況。所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，均無(wú)選擇性報(bào)道結(jié)果。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心絞痛癥狀改善情況 14個(gè)研究中有9個(gè)研究分析了增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛癥狀的改善情況，見圖4。各研究間異質(zhì)性?。≒=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)治療相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛，患者的心絞痛癥狀明顯改善（RR=1.31，95%CI：1.22～1.41，P＜0.00001）。

2.3.2 心電圖改善情況 14個(gè)研究中有6個(gè)研究分析了增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖的改善情況（圖5）。各研究間異質(zhì)性?。≒=0.51，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，與常規(guī)治療相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛，患者心電圖有明顯改善（RR=1.23，95%CI：1.12～1.35，P＜0.0001）。

2.4 發(fā)表偏倚 以心絞痛癥狀改善為基準(zhǔn)檢測(cè)發(fā)表偏倚，漏斗圖較對(duì)稱，提示納入研究可能無(wú)發(fā)表偏倚（圖6）。

圖2 對(duì)所有納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目所占百分比的判斷

圖3 對(duì)所有納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

圖5 不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖的臨床分析

圖6 不穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛癥狀的發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 安全性分析 研究過程中未觀察到治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明本研究方法是安全的。

3.2 有效性分析 不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊破裂出血或脫落后形成血栓，不僅堵塞冠狀動(dòng)脈造成冠狀動(dòng)脈直徑狹窄，也會(huì)刺激其痙攣。這種病理變化最終引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，造成心肌供血不足，導(dǎo)致心肌因暫時(shí)性缺血缺氧而出現(xiàn)心絞痛，嚴(yán)重者發(fā)展為急性心肌梗死。目前治療主要有藥物、介入和手術(shù)治療等，但仍會(huì)出現(xiàn)癥狀的反復(fù)，給患者的心理、身體、生活甚至經(jīng)濟(jì)等多方面帶來負(fù)擔(dān)。

增強(qiáng)型體外反搏是我國(guó)第一個(gè)獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于冠心病治療的高科技醫(yī)療器械，2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）正式將體外反搏療法納入冠心病心絞痛的臨床治療指南，增強(qiáng)型體外反搏是一種無(wú)創(chuàng)性的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，當(dāng)心臟舒張時(shí)，通過心電R波同步觸發(fā)，氣囊由遠(yuǎn)端向近端序貫充氣，產(chǎn)生的逆行壓力波使肢體動(dòng)脈內(nèi)的血液擠向主動(dòng)脈，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠脈灌注，促進(jìn)缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，有效改善心肌缺血、缺氧，有利于重新恢復(fù)持久的血液供應(yīng)[15]。增強(qiáng)型體外反搏通過加速動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度，提高血管內(nèi)皮系統(tǒng)的血流切應(yīng)力，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)，對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成[16-18]。增強(qiáng)型體外反搏術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療能明顯改善患者心絞痛癥狀及心電圖缺血，可進(jìn)行推廣，尤其適用于無(wú)條件或不接受手術(shù)治療的患者。

3.3 局限性 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在以下不足：國(guó)內(nèi)臨床證據(jù)等級(jí)偏低，缺乏高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。部分結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚，雖然采用了廣泛的檢索策略，但諸如增刊、會(huì)議論文及部分灰色文獻(xiàn)無(wú)法獲取，且納入研究信息的限制，該研究只就相關(guān)指標(biāo)予以評(píng)價(jià)，不能排除潛在的發(fā)表偏倚。由于語(yǔ)種和地域等影響，本研究納入文獻(xiàn)14篇均為中文，可能影響研究結(jié)果的外推性，有待于進(jìn)一步研究和完善。

3.4 結(jié)論 當(dāng)前證據(jù)表明，增強(qiáng)型體外反搏術(shù)治療不穩(wěn)定型心絞痛，臨床療效確切，安全性高，尤其對(duì)于無(wú)條件或不接受手術(shù)治療的患者，可考慮在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏術(shù)。但本Meta分析納入原始研究質(zhì)量較低，可能影響結(jié)論的外推性，建議嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)大樣本、高質(zhì)量的研究及采用關(guān)鍵性指標(biāo)，進(jìn)行進(jìn)一步論證。