臨床實(shí)踐指南制訂方法
——證據(jù)的檢索及評價(jià)

梁丹丹，劉潔，曾憲濤，汪洋,3,5，靳英輝，王行環(huán)

作者單位：1 430071 武漢,武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室;2 475000 開封,河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院;3 475000 開封,河南大學(xué)淮河醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床研究中心；4 475000 開封,河南大學(xué)淮河醫(yī)院護(hù)理部;5 475000 開封,河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科

指南的制訂是一個(gè)規(guī)模大、程序繁多、涉及多學(xué)科專業(yè)人員合作、歷時(shí)較長的系統(tǒng)過程，需要收集所有可能獲得的相關(guān)高質(zhì)量證據(jù)，并對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，以在此基礎(chǔ)上形成推薦意見。其文獻(xiàn)收集的過程常常依據(jù)證據(jù)金字塔“從高到低”逐級檢索順序進(jìn)行，同時(shí)也要對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價(jià)，最終使得推薦意見基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上。本文就指南制訂手冊中有關(guān)證據(jù)檢索及評價(jià)方法進(jìn)行總結(jié)分析，希望能給指南制訂者予幫助及指導(dǎo)。

1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1 構(gòu)建關(guān)鍵問題 幾乎所有的指南制訂手冊都提到了采用PICO（Population，Intervention，Comparison，and Outcomes）的基本模式構(gòu)建指南臨床問題。手冊中常以舉例的形式呈現(xiàn)PICO和其他衍生模式的使用方法。根據(jù)不同問題適合的研究類型，PICO的格式可能稍有調(diào)整，如針對觀察性研究可以調(diào)整為PECOT（Population，Exposure,Comparison,Outcomes and Time）[1]，PICOTS（Population，Intervention，Comparison，Outcomes，Time and Setting）模式增加時(shí)間和機(jī)構(gòu)[2-4]，PICOM（Population，Intervention，Comparison，Outcomes and Methodology）模式增加了方法學(xué)[5,6]。

1.2 檢索研究類型及順序 指南構(gòu)建時(shí)查找證據(jù)的類型一般包括臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)（Systematic Reviews，SR）、Meta分析、臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)、觀察性研究、質(zhì)性研究、專業(yè)共識、專家意見、案例分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。文獻(xiàn)的檢索順序一般情況下按照證據(jù)金字塔“從高到低”的逐級檢索，如歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）[7]、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN））[8]、安大略腫瘤護(hù)理（CCO）[9]手冊中提到檢索依據(jù)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析、RCT（Randomized Controlled Trial）、非隨機(jī)試驗(yàn)、觀察性研究、案例報(bào)告、專家意見的順序進(jìn)行。另外一些指南手冊，如美國職業(yè)與環(huán)境醫(yī)學(xué)（ACOEM）[10]、澳大利亞腎臟健康學(xué)會（KHACARI）[5]、新西蘭臨床實(shí)踐指南組（NZGG）[1]指出應(yīng)依據(jù)不同類型的臨床問題分別檢索不同的研究設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)，如診斷性的問題常需查找橫斷面研究、隊(duì)列研究，而治療問題則需要查找RCT形成的SR或單篇RCT研究，預(yù)后研究需要查找隊(duì)列研究，但以上檢索也是建立在證據(jù)金字塔自上而下檢索順序的基礎(chǔ)上。

1.3 檢索詞/式 檢索式的確定仍遵循一般檢索式構(gòu)建原則，即主題詞與自由詞聯(lián)合檢索以盡可能查全。另外檢索策略是一個(gè)迭代過程，檢索式構(gòu)建過程中需要將多個(gè)術(shù)語、組面排列組合成形成最敏感和完整的檢索策略。

美國職業(yè)與環(huán)境醫(yī)學(xué)（ACOEM）[10]中，以診斷性研究為例，給出診斷性研究主題詞及自由詞檢索參考式，即“Sensitivity and Specificity”[MeSH]OR “Predictive Value of Tests” [MeSH]OR “Gold-standard” OR accurate OR accuracy OR precision OR precise OR test。

1.4 檢索資源 檢索常通過網(wǎng)絡(luò)、光盤數(shù)據(jù)庫和重要的專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站上進(jìn)行。例如，首先檢索Cochrane圖書館、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、Campbell圖書館等循證機(jī)構(gòu)或數(shù)據(jù)庫，明確關(guān)于所確定的主題是否存在已經(jīng)發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)。如果尚未找到相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)，即可以從一般生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中開始查找相關(guān)原始研究論文，例如Medline、EMBASE、CINAHL、CBM、CNKI等。此外，根據(jù)情況可能需要進(jìn)行補(bǔ)充檢索，如特定領(lǐng)域的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，專業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站的檢索，追溯參考文獻(xiàn)等。

指南證據(jù)的查找常需要獲得有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、患者價(jià)值觀意愿等多方面證據(jù)，以制訂客觀可實(shí)施的推薦意見。英國國家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究院（NICE）[11]手冊中指出檢索資源盡可能多的涵蓋相關(guān)研究，如生物醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)、教育、管理、心理、社會學(xué)等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)站；會議摘要；正在進(jìn)行的試驗(yàn)。國際卒中組織（WSO）[12]手冊指出檢索策略的構(gòu)建與檢索的實(shí)施應(yīng)該納入信息相關(guān)專業(yè)人員共同進(jìn)行。

2 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)是審查證據(jù)的關(guān)鍵階段，針對不同的研究類型選擇合適的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具是制作指南過程中產(chǎn)生高級別證據(jù)的基礎(chǔ)。方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)需要根據(jù)不同的研究類型選擇相應(yīng)的評價(jià)工具，一般情況如下：①系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析采用了系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具AMSTAR（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews）；②指南選用國際通用的指南評審工具AGREE（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe）或AGREE II；③RCT（Randomised Controlled Trials）采用Cochrane圖書館推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具，即ROB（Risk Of Bias）；④診斷性研究采用QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies），也有一些手冊推薦采用英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評價(jià)項(xiàng)目CASP（The Critical Appraisals Skills Programme）系列方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)工具對不同類型的研究進(jìn)行評價(jià)。NICE[11]手冊中給出了針對不同研究類型可以采用的多種可選擇的質(zhì)量評價(jià)工具，見表1。

3 指南制訂中選用已發(fā)布SR或重新制訂新SR

SR是根據(jù)某一具體的臨床問題，采用系統(tǒng)及明確的方法收集、選擇和評估相關(guān)的臨床原始研究，篩選出合格研究并從中提取和分析數(shù)據(jù)而形成的一種文獻(xiàn)類型。SR包括定性的系統(tǒng)評價(jià)以及定量的Meta分析。一般情況下，檢索出的SR如質(zhì)量高且為近2年發(fā)表即可直接運(yùn)用以節(jié)省時(shí)間及成本，但應(yīng)盡量確定此系統(tǒng)評價(jià)檢索日期后有沒有相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表。如果確定沒有相關(guān)性高及或較高方法學(xué)質(zhì)量的SR或Meta分析則需要重新制作以便解決相應(yīng)的臨床問題。

日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)（Minds）[13]手冊通過流程圖清晰的說明了是否需要及在什么條件下重新制作系統(tǒng)評價(jià)，見圖1。

圖1 Minds使用或制作系統(tǒng)評價(jià)的抉擇流程圖*AMSTAR已在2017年更新為AMSTAR 2

世界衛(wèi)生組織（WHO）[14]手冊中也著重提到重新制作SR的要求，如①無相關(guān)性系統(tǒng)評價(jià)；②現(xiàn)有SR制訂時(shí)間大于2年；③SR的PICO問題與待解決的PICO問題存在差異；④SR文獻(xiàn)質(zhì)量低。

4 類似已發(fā)布指南對現(xiàn)制訂指南的作用

對現(xiàn)存指南的檢索有助于指南的制訂者整理思路，通過確定現(xiàn)有指南概況，以便有針對性的解決尚未解決或有爭議的臨床問題進(jìn)而避免重復(fù)和浪費(fèi)資源，對于高質(zhì)量國際指南也可以對其進(jìn)行改編指南，使其本土化。其次，現(xiàn)有指南推薦意見的分析也可作為新指南構(gòu)建的參考資料。指南的制訂者盡可能與現(xiàn)存相關(guān)指南制作團(tuán)隊(duì)取得聯(lián)系，以獲得其支持和合作，比如進(jìn)行信息共享，尤其是已獲得的高質(zhì)量證據(jù)及評價(jià)資料的共享可以最大限度的節(jié)省資源成本。

表1 各指南制訂手冊的檢索資源及針對不同研究類型采用的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表1 各指南制訂手冊的檢索資源及針對不同研究類型采用的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)（續(xù)表）

表1 各指南制訂手冊的檢索資源及針對不同研究類型采用的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)（續(xù)表）

制作指南需要投入大量的人力、物力及經(jīng)費(fèi)，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）[15]強(qiáng)烈建議新指南的制訂者盡可能運(yùn)用已有高質(zhì)量的指南作為“種子”或“資源”，而且必須說明參照指南的來源并獲得版權(quán)許可。不建議指南制訂者重復(fù)文獻(xiàn)搜索，但是新指南制訂者應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)充檢索即檢索已發(fā)布指南檢索日期后的相關(guān)文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)檢索應(yīng)特別針對本地研究和最近主要RCT和Meta分析。

蘇格蘭院校指南協(xié)作網(wǎng)（SIGN）[15]手冊中特別指出，尚未更新的高質(zhì)量現(xiàn)存指南可以作為較好基礎(chǔ)資料以供新指南制訂者的學(xué)習(xí)，如其標(biāo)準(zhǔn)的制作流程、完整的原始證據(jù)表格等，均可為指南的更新和文獻(xiàn)的批判性評估和審查奠定基礎(chǔ)。

指南制訂的過程中，應(yīng)該就所關(guān)注領(lǐng)域的問題制訂高效的檢索策略并選擇合適的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行系統(tǒng)、全面的檢索。在制訂檢索策略時(shí)，要在追求全面性和保持相關(guān)性之間取得平衡。采用恰當(dāng)?shù)姆椒ㄙ|(zhì)量學(xué)評價(jià)工具對文獻(xiàn)進(jìn)行批判性評估從而優(yōu)選高質(zhì)量文獻(xiàn)，保證指南中的每一條推薦意見均基于當(dāng)前最佳證據(jù)的綜合。