泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中腎盂高壓與血尿的相關(guān)性研究

鄭偉

摘要 目的：探討泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中腎孟高壓與血尿的相關(guān)性。方法：收治腎結(jié)石患者65例，行泌尿微創(chuàng)技術(shù)治療。術(shù)前測定血肌酐（SCr）、血清電解質(zhì)（Na+、K+、Cl-）和血尿素氮（BUN）3項指標(biāo)，術(shù)中使用尿動力學(xué)儀器監(jiān)測腎盂壓力，高壓組為術(shù)中腎盂壓力30 cm H2O，且累計時間>10min的患者，共34例；其余31例患者為低壓組。術(shù)后測定SCr、Na+、K+、Cl-、BUN。結(jié)果：術(shù)后兩組患者血Na+、Cl-、SCr、BUN均升高，血K+降低；高壓組變化更大，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第1、2、3、7天檢測尿常規(guī)比較，高壓組陽性率與低壓組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腎結(jié)石患者應(yīng)用泌尿微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制腎盂壓力，避免腎盂壓力持續(xù)過高損傷患者早期的腎功能，保持正常的腎盂壓力，對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要價值。關(guān)鍵詞 徽創(chuàng)技術(shù)；腎盂高壓；血尿；相關(guān)性

資料與方法

2016年1月-2017年5月收治腎結(jié)石患者65例，均經(jīng)CT、B超、造影診斷為泌尿系結(jié)石，均行泌尿微創(chuàng)技術(shù)治療。排除高血壓、糖尿病腎病、腎功能衰竭、重度腎積水、尿路感染、嚴(yán)重出血患者。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、腰背酸脹、腎絞痛、排尿不暢、紅色血尿、血凝塊。將34例患者腎盂壓力30 cmH2O、累計時間> 10 min的作為高壓組，其中男19例，女15例；年齡21 - 62歲，平均（44.25±6.41）歲；結(jié)石最大直徑1.5 -5.8 cm，平均（3.57±0.21）cm。其余31例為低壓組，男18例，女13例；年齡20 -60歲，平均（43.54±6.63）歲；結(jié)石最大直徑1.5 - 5.5 cm，平均（3.32±0.26）cm。兩組患者年齡、性別、結(jié)石大小、結(jié)石位置等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

治療方法：所有患者人院后行尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間檢查，行膀胱鏡檢查，明確無出血性改變或腫瘤性病變，積極止血、抗感染及糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂和敗血癥?；颊呷〗厥?，實施連續(xù)硬膜外麻醉，選擇側(cè)位逆行插入輸尿管導(dǎo)管5-6F直至結(jié)石部位，留置，將其固定，體位改俯臥位，使得腰背呈低拱形。選擇11肋間或12肋緣下為穿刺點，對其進(jìn)行X線定位與B超檢查，以腎下盞、腎中盞為目標(biāo)盞，實施穿刺，如果有尿液流出則表示穿刺成功，隨即由針鞘中放置斑馬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲，從F8逐漸擴(kuò)張到F20，利用腎鏡在輸尿管上段和腎盞找到結(jié)石位置，接上灌流液進(jìn)行腎盂灌注，維持腎盂灌注的壓力10 - 30 mmHg，并利用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎，通過灌注沖洗沖出結(jié)石，或用異物鉗將碎石夾出。完全排出結(jié)石后，常規(guī)留置腎盂造瘺管、雙J管，手術(shù)后30 d將其拔除。①高壓組：在泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中以灌流液進(jìn)行腎盂灌注，設(shè)定腎盂灌注的壓力30 mmHg。②低壓組：在泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中以灌流液進(jìn)行腎盂灌注，設(shè)定腎盂灌注的壓力15mmHg。

觀察指標(biāo)：觀察手術(shù)時間、灌注液用量、操作所需灌流壓力，術(shù)前及術(shù)后心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量、血紅蛋白、二氧化碳及術(shù)前、術(shù)后1、3、5d血肌酐（SCr）、血清電解質(zhì)（K+、Na+、Cl-）和血尿素氮（BUN），術(shù)后發(fā)熱、出血發(fā)生率、結(jié)石治愈率等。術(shù)后立即檢測尿常規(guī)，術(shù)后1、2、3、7d檢測尿常規(guī)，了解血尿情況。術(shù)中將連接在輸尿管導(dǎo)管，監(jiān)測術(shù)中腎盂壓力和壓力維持時間。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用x2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

手術(shù)時間與灌注液用量及操作所需灌流壓力等比較：低壓組所需的手術(shù)時間較長，但低壓組的灌注液用量、操作所需灌流壓力低于高壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

術(shù)前及術(shù)后心率、血壓等比較：兩組患者術(shù)前心率、血壓、中心靜脈壓、胸腔液體含量、血紅蛋白、二氧化碳差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

術(shù)前兩組患者K+、Na+、Cl-、SCr和BUN水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)后Sd內(nèi)兩組患者Na+、Cl-、SCr、BUN升高，血K+降低（P<0.05），高壓組變化更大，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

術(shù)后發(fā)熱與出血發(fā)生率及結(jié)石治愈率等比較：低壓組的發(fā)熱例數(shù)及出血發(fā)生率優(yōu)于高壓組，結(jié)石治愈率高于高壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

術(shù)后血尿比較：術(shù)后1d、2d、3d、7d檢測尿常規(guī)比較，高壓組陽性率與低壓組比較，差異有統(tǒng)汁學(xué)意義（P<0.05），見表5。

討論

腎盂為一漏斗狀結(jié)構(gòu)，是腎穹窿至腎門的實質(zhì)所圍成的腔隙[1]。生理情況下人體腎盂內(nèi)壓在1-10 cmH2O范圍內(nèi)波動。腎盂灌注的安全壓力30 mmHg（lmmHg =0.133 kPa），腎盂內(nèi)壓>30 mmHg是引起腎實質(zhì)反流的腎盂內(nèi)壓極限值（或稱閾值），同時超過此壓力灌注液反流的風(fēng)險明顯加大，隨著壓力在30 - 35 mmHg時，灌注液可通過多種途徑進(jìn)行腎盂反流，包括腎盂靜脈反流、腎盂腎小管反流、腎盂淋巴反流、腎盂間質(zhì)反流等[2]。高勇研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)存在感染時，15-18 mmHg的壓力即可造成反流。泌尿系結(jié)石常常使用泌尿微創(chuàng)技術(shù)，如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等操作，術(shù)中為了保持術(shù)野的清晰，需要灌注泵連接內(nèi)鏡進(jìn)行腎盂灌注，導(dǎo)致腎盂高壓。同時經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡取石時[3]，由于灌注液吸收慢，加上自身調(diào)節(jié)機(jī)制故不至于引起血流動力學(xué)的急劇的波動，但是腔鏡手術(shù)中通常會使用大量灌注液，因而會引起循環(huán)超負(fù)荷和血流動力學(xué)的改變；同時可引起血尿。吳慧玲等報道泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中腎盂高壓可引起一定的并發(fā)癥[4，5]，如發(fā)熱、代謝紊亂綜合征、腎區(qū)疼痛、腎周積液、腎包膜血腫、腎破裂等，而血尿是常見的癥狀之一。

血尿是指尿中紅細(xì)胞數(shù)目增多，提示泌尿系統(tǒng)有血管損傷，與腎盂高壓有關(guān)。本研究中說明腎盂壓力越高，血尿陽性率越大。低壓組患者所需的手術(shù)時間較長，可能與灌注壓力不高、水流量較小致視野不清有關(guān)。

筆者認(rèn)為，若患者無梗阻或合并感染，術(shù)前心肺功能許可，泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用可給予腎盂灌注的安全壓力30 mmHg。如患者腎積水明顯，術(shù)前或者術(shù)中行腎穿刺造瘺減壓可有效預(yù)防腎臟破裂，同時術(shù)前有腎盂造瘺的患者，輸尿管鏡術(shù)中應(yīng)讓其保持開放狀態(tài)，這樣可以明顯減輕腎盂高壓狀態(tài)[7]；輸尿管鏡成功進(jìn)鏡后，立即減少液壓泵壓力和流速，這樣可以有效減少腎盂壓力的升高，可以有效緩解腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腎破裂發(fā)生率[8]；當(dāng)梗阻解除后應(yīng)立即減少液壓泵的壓力，這樣不但可以有效減少腎盂壓力，同時可以減少結(jié)石上移導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率[9]，也能減少血尿的發(fā)生。

本研究表明，泌尿微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石患者中，腎盂壓力越高，血尿越多，并發(fā)癥越多；但腎盂壓力低，手術(shù)時間長。故術(shù)中嚴(yán)格控制腎盂壓力，避免腎盂壓力持續(xù)過高損傷患者早期的腎功能，保持正常的腎盂壓力，對促進(jìn)患者康復(fù)具有重要價值。

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