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    兒童鏈球菌感染后腎小球腎炎在基層醫(yī)院處置的難點(diǎn)和對策

    2018-07-26 07:13秦黎劉雁方文嬌
    中國社區(qū)醫(yī)師 2018年10期
    關(guān)鍵詞:難點(diǎn)

    秦黎 劉雁 方文嬌

    摘要 隨著基層醫(yī)院診療條件改善,兒科病種增多。鏈球菌感染后腎小球腎炎作為泌尿系統(tǒng)常見病,因其臨床表現(xiàn)多樣、診斷條件嚴(yán)格、鑒別病種復(fù)雜、治療差異大,給基層醫(yī)務(wù)工作者造成很大困境。本文依據(jù)該疾病特點(diǎn),分析初診、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷及治療中存在的難點(diǎn),探討處置對策,以提高基層醫(yī)院的診治水平。

    關(guān)鍵詞 鏈球菌感染后腎小球腎炎;基層醫(yī)院對策;難點(diǎn)

    急性鏈球菌感染后腎小球腎炎,為A族β溶血性鏈球菌感染后免疫反應(yīng)引起的彌漫性、滲出性和增生性的原發(fā)性腎小球損害。

    按中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組2001年制定的診斷依據(jù):①血尿是尿常規(guī)檢查的主要檢查結(jié)果,不同程度的蛋白尿會(huì)伴隨出現(xiàn)。離心尿沉淀可見>5個(gè)/高倍視野的紅細(xì)胞,未離心尿>2-3個(gè)/高倍視野的紅細(xì)胞,而白細(xì)胞< 10個(gè)/高倍視野,蛋白一般<1g/24 h,(+)-(+++)。②起病急,病前1-3周咽炎、扁桃體炎、膿皮病等前驅(qū)感染。③可有少尿、水腫、高血壓(學(xué)齡兒童> 130/90 mmHg,學(xué)齡前兒童> 120/80 mmHg)和(或)腎功能不全。④血清補(bǔ)體在起病6-8周內(nèi)降低。血清學(xué)檢查有鏈球菌感染的證據(jù),如抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高。有上述4項(xiàng)可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。初診環(huán)節(jié)的難點(diǎn)和對策

    典型鏈球菌感染后腎小球腎炎為前驅(qū)呼吸道或皮膚感染后,1-3周內(nèi)無癥狀,之后急性起病,出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿。而血尿和水腫作為顯而易見的異常狀況被患兒及家屬警覺就診。大部分患者均出現(xiàn)血尿,多數(shù)肉眼血尿,顏色為洗肉水樣、棕紅色、醬油色,持續(xù)1-2周,也有僅表現(xiàn)為鏡下血尿;伴隨著水腫出現(xiàn),輕重不一,以晨起眼瞼水腫,逐漸延及全身,輕者眼瞼水腫,嚴(yán)重時(shí)全身水腫甚至胸腹腔積液;部分患兒伴頭痛、嘔吐,發(fā)現(xiàn)高血壓,輕、中、重度血壓增高,甚至出現(xiàn)高血壓腦病。多數(shù)患者起病時(shí)尿量減少,但可被患兒及家屬忽視,尿檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)蛋白尿,為輕到中度。這部分患者癥狀典型,臨床識(shí)別不難,但注意與其他原因所致的急性腎炎綜合征鑒別,診斷時(shí)一定要注意鏈球菌前驅(qū)感染和血補(bǔ)體C3水平。

    該病的另外一種臨床表現(xiàn)(3種非典型):①無癥狀病例:通常因尿色變化,行尿檢化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)蛋白尿和血尿,但患者無高血壓和水腫等癥狀。②腎外癥狀性急性腎炎:患兒出現(xiàn)明顯的全身癥狀,水腫、高血壓,甚至高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血,而此時(shí)尿檢改變卻輕微或正常,因此容易導(dǎo)致漏診的出現(xiàn),直到鏈球菌前驅(qū)感染和血補(bǔ)體C3水平明顯降低才被發(fā)現(xiàn)。③腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎、水腫和蛋白尿突出,低蛋白血癥和高脂血癥被當(dāng)作腎病綜合征予以激素治療。甚至少數(shù)患兒在疾病早期就可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭癥狀。嚴(yán)重循環(huán)充血而就診時(shí)主訴為氣急、咳嗽、吐粉紅泡沫痰、夜間不能平臥、水腫尿少,誤診為心血管和肺部疾病。高血壓腦病,臨床上出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、驚厥、劇烈頭痛、一過性失明和昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而被當(dāng)作腦炎、癲癇治療。嚴(yán)重病例可發(fā)生腎衰竭,表現(xiàn)為高鉀血癥、尿量減少、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和尿毒癥癥狀,上述嚴(yán)重癥狀如不及時(shí)明確診斷、治療,可危及生命。

    因此,鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床表現(xiàn)輕重不一,形式多樣,需要醫(yī)生熟悉該疾病的多種發(fā)生形式,仔細(xì)詢問病史,尋找主訴之外的特征癥狀,注意和心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中的難點(diǎn)和對策

    鏈球菌感染后腎小球腎炎的尿液檢查幾乎均出現(xiàn)紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞形態(tài)檢查為多形性,提示為腎小球血尿,尿蛋白f+)-(+++)。ASO測定常為陽性,呼吸道或皮膚感染后10-14 dASO滴度升高,3-5周達(dá)高峰后,逐漸下降,3-6個(gè)月恢復(fù)。ASO陽性僅為鏈球菌感染的痕跡,不能用于評判抗炎療程。血清補(bǔ)體C3在起病2周內(nèi)明顯降低,6-8周恢復(fù)正常,若8周后補(bǔ)體仍低,需要注意是否為狼瘡性腎炎、膜增生性腎炎;而病程中無補(bǔ)體降低,往往不支持鏈球菌感染后腎小球腎炎診斷,故補(bǔ)體的測定及動(dòng)態(tài)監(jiān)測對鏈球菌感染后腎小球腎炎的診斷和鑒別診斷具有重要意義,是腎炎綜合征表現(xiàn)病例不可缺的檢查項(xiàng)目,在診斷需要特別重視。

    診斷與鑒別診斷的難點(diǎn)和對策

    由于其他病原感染也可出現(xiàn)腎小球腎炎,如病毒感染、其他細(xì)菌感染、肺炎支原體、真菌和寄生蟲感染,因此患兒以急性腎炎表現(xiàn)就診,而血清補(bǔ)體、抗鏈球菌溶血素O,需追問病史完善病原學(xué)檢查明確。以鏈球菌感染后腎小球腎炎起病,2-4周內(nèi)病情急劇惡化、進(jìn)行性腎功能衰竭,高度重視急進(jìn)性腎炎綜合征,需及時(shí)腎活檢明確;感染后1-2d出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn),但存在貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥,尿比重低提示慢性腎炎急性發(fā)作。呼吸道感染過程中出現(xiàn)肉眼血尿,伴或不伴水腫、高血壓及少尿、ASO不高、無補(bǔ)體降低,感染控制血尿可減輕,則lgA腎病不能排外。繼發(fā)性腎損害,如乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎也可有血尿、水腫、高血壓等腎炎表現(xiàn),需根據(jù)原發(fā)疾病病史和輔助檢查排外。鑒于復(fù)雜的鑒別疾病,當(dāng)患兒鏈球菌感染后腎小球診斷依據(jù)不足時(shí),則及時(shí)轉(zhuǎn)診上一級醫(yī)院,行腎活檢明確診斷調(diào)整治療方案。

    治療中的困難和對策

    急性期臥床休息,2周后浮腫消退、血尿減輕、血壓正常、尿量增多、循環(huán)充血癥狀消失,可以下床逐漸活動(dòng)。血沉正常、尿檢好轉(zhuǎn)可上學(xué),3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免體力活動(dòng)。飲食上給予低鹽飲食并限制水的攝人,特別在發(fā)病初期尤為重要;存在感染灶時(shí)給予敏感抗生素清除病灶,但無需長期抗炎。

    急性期除限制液量及休息,水腫、少尿明顯者需用利尿劑,可選用噻嗪類利尿劑,無效者可用速尿。經(jīng)休息控水鹽、利尿而血壓仍高者要給予降壓藥,首選硝苯地平,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),在急性腎炎早期可使腎小球?yàn)V過率下降和引起高鉀血癥不作為急性腎炎降壓首選。經(jīng)對癥處理水腫1-2周逐漸消退,高血壓隨利尿、消腫而恢復(fù)正常,腎功能也好轉(zhuǎn)。肉眼血尿持續(xù)1-2周減輕,鏡下血尿可持續(xù)1-3個(gè)月,病后2-3周尿蛋白轉(zhuǎn)為少量或微量,2-3個(gè)月多消失;若水腫、少尿、高血壓、大量蛋白尿持續(xù)>2周,尿素氮肌酐持續(xù)升高,提示腎小球病變嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步診治。

    急性期嚴(yán)重病例的治療,以穩(wěn)定生命征為要,嚴(yán)格臥床,限制水、鈉攝入及降壓,使用強(qiáng)利尿藥、擴(kuò)血管藥物,鎮(zhèn)靜止驚。保守治療無效時(shí),盡早進(jìn)行血液凈化治療。

    鏈球菌感染后腎小球腎炎臨床化驗(yàn)不典型或有急進(jìn)性腎炎者,或病情遷延者進(jìn)行診治,腎穿刺活檢可被應(yīng)用來確定診斷。腎活檢指征包括:①持續(xù)性蛋白尿和血尿在>6個(gè)月;②持續(xù)性肉眼血尿>3個(gè)月;③發(fā)展為腎病綜合征者;④持續(xù)腎功能減退者。因此鏈球菌感染后腎小球腎炎的診治處置策略應(yīng)邊診治邊評估,充分結(jié)合患兒情況及醫(yī)院診治條件,盡早決策,以免貽誤時(shí)機(jī)。

    該病兒童預(yù)后多數(shù)良好,臨床癥狀多于病后幾周內(nèi)消失,尿檢查異常數(shù)月后逐漸好轉(zhuǎn),少數(shù)患者的尿液異常需幾年后才能恢復(fù)正常。但極少數(shù)病例發(fā)展為新月體性腎炎,病情進(jìn)行性加重,預(yù)后差。長期而持續(xù)的大量蛋白尿也提示預(yù)后不良。

    本病預(yù)防工作主要為加強(qiáng)兒童身體健康,注意環(huán)境衛(wèi)生,減少呼吸道及皮膚等感染,出現(xiàn)扁桃體炎、猩紅熱及膿皰瘡應(yīng)盡早、徹底地抗生素治療。

    參考文獻(xiàn)

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